Article Annexe I

PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS Spécialité d'inscription : Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat (à remplir par période d'affectation) Nom et prénom du candidat : Etablissement et structure d'affectation : Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation : Statut d'exercice : I. ― Description de l'activité dans la structure Activités d'hospitalisation : Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois : Gardes, astreintes : Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur : ― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ; ― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques. Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique TYPE D'ACTE PÉRIODE NOMBRE D'ACTES POSITION PENDANT L'ACTE Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) : Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) : Evaluer de A à D : A : très bon. B : bon. C : moyen. D : insuffisant. A B C D Connaissances théoriques Aptitudes diagnostiques Aptitudes thérapeutiques Aptitudes à la prise en charge des urgences Maîtrise des gestes techniques de la spécialité Connaissance de la réglementation sanitaire Qualité de l'organisation du travail Présentation orale des dossiers médicaux Tenue des dossiers patients . A B C D Connaissances théoriques Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus Connaissance de la réglementation sanitaire Qualité de l'organisation du travail Tenue des dossiers Evaluer de A à D : A : très bon. B : bon. C : moyen. D : insuffisant. A B C D Aptitude au travail en équipe Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins Tenue et comportement Assiduité et ponctualité Evaluer de A à D : . A B C D SANS OBJET Avec les patients Avec les familles Avec les confrères Avec les membres de l'équipe non médicale Signature Remplir dans la grille les éléments vous concernant. Joindre les pièces justificatives. . INTITULÉ DE LA FORMATION PAYS UNIVERSITÉ ANNÉE D'OBTENTION Joindre les pièces justificatives. . INTITULÉ DE LA FORMATION PAYS UNIVERSITÉ ANNÉE D'OBTENTION Joindre les pièces justificatives. . INTITULÉ SOCIÉTÉ ORGANISATRICE ANNÉE