Article Annexe I

MODÈLE DE RAPPORT DE VISITE DE L'ÉTAT DE L'INSTALLATION INTÉRIEURE DE GAZ Le rapport établi par l'opérateur de diagnostic doit comporter au minimum les informations ci-après. A. - Désignation du ou des bâtiments Localisation du ou des bâtiments : .......... Code postal : .......... Commune : .......... Adresse : .......... Lieudit : .......... N° de rue, voie : .......... Bât. : .......... Esc. : .......... Etage : .......... N° de logement : .......... Référence cadastrale : .......... Désignation et situation du ou des lots de copropriété : .......... Type de bâtiment : ☐ ☐ Nature du gaz distribué : ☐ ☐ ☐ Distributeur de gaz : .......... Installation alimentée en gaz : ☐ ☐ B. - Désignation du propriétaire Désignation du propriétaire de l'installation intérieure de gaz : Nom : .......... Prénom : .......... Adresse : .......... Si le propriétaire n'est pas le donneur d'ordre : Qualité du donneur d'ordre (sur déclaration de l'intéressé) : .......... Nom : .......... Prénom : .......... Adresse : .......... Titulaire du contrat de fourniture de gaz : Nom : .......... Prénom : .......... Adresse : .......... N° de téléphone : .......... ☐ ☐ ☐ C. - Désignation de l'opérateur de diagnostic Identité de l'opérateur de diagnostic : Nom : .......... Prénom : .......... Raison sociale et nom de l'entreprise : .......... Adresse : .......... Numéro SIRET : .......... Désignation de la compagnie d'assurance : .......... Numéro de police et date de validité : .......... Certification de compétence délivrée par : .........., le .......... Norme méthodologique ou spécification technique utilisée : .......... D. - Identification des appareils GENRE (1), MARQUE, TYPE (2) PUISSANCE EN KW LOCALISATION OBSERVATIONS : (2) Non raccordé - Raccordé - Etanche. E. - Anomalies identifiées POINTS DE CONTRÔLE N° (3) A1 (4), A2 (5), DGI (6), ou 32c (7) LIBELLÉ DES ANOMALIES ET RECOMMANDATIONS (3) Point de contrôle selon la norme utilisée. (4) A1 : l'installation présente une anomalie à prendre en compte lors d'une intervention ultérieure sur l'installation. (5) A2 : l'installation présente une anomalie dont le caractère de gravité ne justifie pas que l'on interrompe aussitôt la fourniture de gaz, mais est suffisamment importante pour que la réparation soit réalisée dans les meilleurs délais. (6) DGI (danger grave et immédiat) : l'installation présente une anomalie suffisamment grave pour que l'opérateur de diagnostic interrompe aussitôt l'alimentation en gaz jusqu'à suppression du ou des défauts constituant la source du danger. (7) 32c : la chaudière est de type VMC GAZ et l'installation présente une anomalie relative au dispositif de sécurité collective (DSC) qui justifie une intervention auprès du syndic ou du bailleur social par le distributeur de gaz afin de s'assurer de la présence du dispositif, de sa conformité et de son bon fonctionnement. F. - Identification des bâtiments et parties du bâtiment (pièces et volumes) n'ayant pu être contrôlés et motifs .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. G. - Constatations diverses ☐ ☐ ☐ .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ☐ ☐ ☐ ☐ Tant que la ou les anomalies DGI n'ont pas été corrigées, en aucun cas vous ne devez rétablir l'alimentation en gaz de votre installation intérieure de gaz, de la partie d'installation intérieure de gaz, du ou des appareils à gaz qui ont été isolés et signalés par la ou les étiquettes de condamnation. ☐ H. - Actions de l'opérateur de diagnostic en cas de DGI ☐ ou ☐ ☐ - référence du contrat de fourniture de gaz, du point de comptage estimation, du point de livraison ou du numéro de compteur ; - codes des anomalies présentant un danger grave et immédiat (DGI). ☐ I. - Actions de l'opérateur de diagnostic en cas d'anomalie 32c ☐ Remise au syndic ou au bailleur social de la fiche informative distributeur de gaz remplie. Cachet de l'entreprise Date de visite et d'établissement de l'état de l'installation de gaz Visite effectuée le .......... Fait à .........., le .......... Nom : .......... Prénom : .......... Signature de l'opérateur de diagnostic