Article Annexe 1

DÉCLARATION D'INTÉRÊTS En qualité de candidat aux fonctions d'assesseur maritime : 1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la candidature aux fonctions d'assesseur maritime : DESCRIPTION RÉMUNÉRATION 2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années : DESCRIPTION RÉMUNÉRATION 3° Les activités de consultant exercées à la date de la candidature et au cours des cinq dernières années : IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR DESCRIPTION RÉMUNÉRATION 4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la candidature ou lors des cinq dernières années : IDENTIFICATION DE L'ORGANISME DESCRIPTION RÉMUNÉRATION 5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la candidature : IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ ÉVALUATION RÉMUNÉRATION 6° Les activités professionnelles exercées à la date de la candidature par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin : IDENTIFICATION DU CONJOINT, DESCRIPTION 7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts : IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE OU DE LA PERSONNE MORALE DESCRIPTION DES ACTIVITÉS ET RESPONSABILITÉS EXERCÉES 8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de la candidature : IDENTIFICATION DES FONCTIONS DATE DE DÉBUT ET DE FIN RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS Je soussigné : .............................................,