Article 88

Afin de délivrer l'attestation mentionnée aux I des articles R. 512-39-3 et R. 512-46-27 du code de l'environnement, l'entreprise fait usage du modèle ci-dessous. Identification de l'entreprise certifiée, ou disposant de compétences équivalentes, délivrant l'attestation Dénomination ou raison sociale : .......................................................................................................................................................... A.1 certifiée selon les exigences du référentiel défini à l'article 4 de l'arrêté du 9 février 2022 fixant les modalités de certification prévues aux articles L. 556-1 et L. 556-2 du code de l'environnement, le référentiel, les modalités d'audit, les conditions d'accréditation des organismes certificateurs et les conditions d'équivalence prévus aux articles R. 512-39-1, R. 512-39-3, R. 512-46-25, R. 512-46-27, R. 512-66-1 et R. 515-106 du code de l'environnement, ainsi que les modèles d'attestation prévus aux articles R. 556-3 et R. 512-75-2 du code de l'environnement ou A.2 disposant de l'agrément ministériel/du certificat (2) ................................................................................................................ , Description du site et de l'installation mise à l'arrêt définitif A contrôlé l'adéquation des mesures proposées pour la réhabilitation du site où sont sises les installations mises à l'arrêt définitif exploitées par : ☐ Personne morale ☐ Personne physique : ☐ Madame ☐ Monsieur Dénomination ou raison sociale : ............................................................................................................ Code NAF 3 SIRET 1 Régime actuel du site : ☐ Autorisation ☐ Enregistrement ☐ Déclaration IED : Oui ☐ Non ☐ Obligations en matière de cessation d'activité 4 Référence de l'arrêté préfectoral d'autorisation ou d'enregistrement : Domicilié à : Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : .............................................. BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : .................................................. Pays : ............................................................ Exploitant à (si adresses différentes) : Numéro : ............................................. Voie : ......................................... Lieu-dit : .............................................. BP : .......................................... Code postal : ......................................... Ville : .................................................. Pays : ............................................................ Code AIOT : ............................................. Le cas échéant, nom et coordonnées du liquidateur judiciaire ........................................... Les installations classées mises à l'arrêté suivantes : Dénomination usuelle Rubrique de la Capacité Date de la mise à Report de la 5 Ex : traitement de surface n° 1 Ex : 2565-2-a) - Ex : 3 000 l Ex : 1 er Ex : non Occupant les parcelles suivantes : Code département Commune Préfixe de section et feuille Numéro Représentant une surface totale de : Références des précédentes attestations délivrées suite à la mise à l'arrêt des installations : ................................................ Enjeux identifiés dans le schéma conceptuel qui a identifié les enjeux suivants à proximité des installations mises à l'arrêt : Typologie de logements (6) et distance par rapport au site : Schéma conceptuel sur site et hors site avant travaux de réhabilitation (préciser toutes les sources de pollution, voies de transferts, milieux et voies d'exposition) : Objectifs de la réhabilitation et mémoire Existence d'un rapport de base tel que défini de l'article L. 515-30 du code de l'environnement : □ Oui □ Non Référence du mémoire de réhabilitation : Conclusions relatives à l'adéquation des mesures de gestion proposées pour la réhabilitation Atteste, sans réserve, de l'adéquation des mesures proposées par l'exploitant pour la réhabilitation du site. Le cas échéant, substances contribuant majoritairement au risque identifié préalablement à la réhabilitation : Schéma conceptuel sur site et hors site après mise en œuvre du scénario de gestion retenu (préciser toutes les sources de pollution, voies de transferts, milieux et voies d'exposition) : Opérations de contrôle et de surveillance à mettre en œuvre durant les travaux de réhabilitation : Existence d'une pollution hors site liée à l'exploitation de l'installation mise à l'arrêt (dont les mesures de gestion proposées tiennent compte) : □ Oui □ Non Les pollutions identifiées relèvent-elles toutes de la responsabilité du dernier exploitant de l'installation mise à l'arrêt ? □ Oui □ Non L'exposition des populations sur ou hors site ne peut être exclue8 : □ Oui □ Non Eventuelles observations mineures (9) : Nom du signataire de l'attestation : ........................................................................ (1) Système informatique pour le répertoire des entreprises sur le territoire (obligatoire en l'absence de numéro d'identification unique).