Article VIII

RÈGLEMENT DES PRESTATIONS ET DÉMATÉRIALISATION DE LA FACTURATION Les parties signataires rappellent que le paiement direct reste le principe de facturation. La caisse rembourse alors directement à l'assuré la part correspondant au montant dû par l'assurance maladie. B.-Acquisition des informations relatives à la situation administrative de l'assuré Afin de préserver l'accès aux soins et assurer la qualité de la prise en charge, le pharmacien veille à la conformité des informations transmises via sa facturation, au regard des droits à prestation de l'assuré. -de la non inscription de la carte Vitale de l'assuré sur le système d'opposition mentionnée à l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale ; La facturation à l'assurance maladie intervient par principe selon une transmission électronique sécurisée. Dans ce cadre, le pharmacien vérifie l'ouverture du droit aux prestations de l'assuré ou de ses ayants droit sur la base des données contenues dans la carte d'assurance maladie dite " Vitale " sous la forme d'une carte physique. Dans ce cadre, le pharmacien propose à l'assuré l'actualisation de sa carte Vitale physique. C.-Etablissement des feuilles de soins 1. Qualification de la feuille de soins au regard des modes de transmission D.-Codage des produits facturés Les feuilles de soins transmises aux caisses de sécurité sociale doivent comporter le codage des produits de santé facturés. 2. Modalités de transmission du code Selon les modalités de transmission de la feuille de soins, ce code est transmis : -soit par le biais de la norme d'échanges en cas de télétransmission d'une FSE, ou d'une feuille de soins SESAM " dégradé " ; 3. Contrôles automatisés du codage Concernant les médicaments, les contrôles automatisés menés par les caisses relatifs aux prix, aux tarifs forfaitaires de responsabilité, et aux taux de prise en charge sont mis en œuvre dans le respect de la réglementation. E.-Exécution des ordonnances Ce projet constitue l'une des solutions privilégiées de la démarche de simplification des échanges dans laquelle les parties signataires se sont engagées. La dématérialisation de la prescription permet par ailleurs une meilleure traçabilité de la prescription pour le pharmacien (annexe XVIII). 2. Informations reproduites sur les documents ouvrant droit à la prise en charge Le pharmacien reporte sur l'original de l'ordonnance et, le cas échéant, sur son duplicata lors de la délivrance, ainsi que sur le bon de prise en charge mentionné à l'article IV. I, les mentions prévues par la réglementation, quel que soit le mode de facturation auquel il recourt, permettant : -d'une part, aux caisses d'effectuer le rapprochement avec la feuille de soins nécessaire au règlement des produits de santé ou prestations ; 3. Absence de duplicata A l'exception des cas prévus aux dispositions ci-après sur la pièce numérique, en cas d'ordonnance établie sans duplicata ou dans le cas où la réglementation impose au pharmacien de conserver une copie de la prescription, ce dernier établit un double de l'ordonnance par tout moyen technique approprié. 4. Respect des conditions de prise en charge L'exécution des ordonnances et la facturation en dispense d'avance des frais aux organismes de sécurité sociale, des produits et prestations délivrés par le pharmacien, doivent intervenir conformément à la réglementation. Toutefois, les caisses, dans le cadre des actions de récupération d'indu engagées en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, tiennent compte des situations où le pharmacien n'est pas objectivement en mesure de pouvoir vérifier la conformité de sa délivrance aux conditions de prise en charge opposées. Les éventuelles difficultés d'application de cette disposition sont évoquées en commission paritaire locale, conformément à l'article X de la présente convention. F.-Retours d'information Les principes auxquels doivent répondre les retours d'information adressés au pharmacien ou à son mandataire organisme concentrateur technique (OCT) sont fixés à l'annexe XVI. II.-La facturation électronique La facturation à l'assurance maladie s'effectue, par principe, en FSE, dans les conditions des textes réglementaires et des dispositions de la présente convention ainsi que du cahier des charges des spécifications externes des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM-Vitale. 1. La transmission des FSE Chaque partie, pour ce qui la concerne, met en œuvre les moyens nécessaires pour organiser les évolutions du système SESAM-Vitale imposées par la réglementation, contraintes par des changements techniques notamment en intégrant les évolutions matérielles ou techniques permettant de respecter la dernière version du système SESAM-Vitale diffusé par le GIE SESAM VITALE après avis des parties signataires réunies en CPN. a. Equipement informatique des caisses d'assurance maladie Les caisses s'engagent à maintenir un niveau et une qualité de service informatique (frontaux, logiciels de liquidation, tables fichiers hot line etc.) afin d'assurer le règlement des FSE dans les conditions prévues par la présente convention. b. Equipement informatique de l'officine Le pharmacien a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il établit les FSE et les transmet, dans la limite des équipements agréés par le Centre National de Dépôt et d'Agrément (CNDA) de l'assurance maladie, ou de ceux homologués par le GIE SESAM-Vitale. c. Liberté de choix des services informatiques Le pharmacien a la liberté de transmettre les FSE soit directement en se connectant au réseau SESAM-Vitale, soit en se connectant à tout réseau pouvant communiquer avec le réseau SESAM-Vitale, dans le respect de la réglementation en vigueur. -des dispositions légales et réglementaires ayant trait plus particulièrement à l'informatique et aux libertés, ainsi qu'à la confidentialité et à l'intégrité des FSE ; d. Carte de professionnel de santé et carte pour le personnel de l'officine Le pharmacien se dote d'une carte de professionnel de santé (CPS) et, le cas échéant, d'une CPS attribuée à chaque pharmacien-adjoint. e. Respect des règles applicables aux informations électroniques Le pharmacien doit s'assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données, notamment en matière de déclarations de fichiers. 2. Validité de la carte Vitale (physique ou application mobile) Sauf cas d'inscription de la carte Vitale de l'assuré sur le système d'opposition mentionnée à l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale, les informations contenues dans la carte le jour de la délivrance des produits sont opposables aux caisses comme au pharmacien et sont seules prises en compte pour le règlement des prestations dues. 3. Système d'opposition inter régimes des cartes Vitale Pour les cartes vitales physiques, la liste d'opposition est constituée des numéros de série, classés par ordre croissant, des cartes mises en opposition. Elle est diffusée exclusivement sous forme électronique. 4. Délai de transmission des FSE La FSE est adressée par le pharmacien à la caisse d'affiliation de l'assuré dans les délais réglementairement fixés, que le règlement des produits de santé s'effectue en paiement direct ou dans le cadre de la dispense d'avance des frais. 5. Garantie de paiement Conformément aux dispositions de l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, sauf opposition de la carte Vitale (physique ou application mobile) dûment signalée au pharmacien, les caisses d'assurance maladie s'engagent, en procédure de dispense d'avance de frais, à effectuer le paiement au pharmacien de la part obligatoire des produits de santé facturés en mode sécurisé via la carte Vitale (physique ou appli mobile), sur la base des informations relatives à la couverture maladie obtenues quel que soit le support utilisé (carte physique ou appli mobile) pour la facturation au jour de la délivrance des produits de santé. 6. Le tiers payant légal La gestion du tiers payant légal par l'assurance maladie obligatoire suit les mêmes modalités que celles de la dispense d'avance des frais conventionnelle. 7. Paiement en cas de dispense d'avance des frais La caisse liquide les FSE, y compris celles relatives à la prise en charge des accidents du travail, et émet l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de quatre jours ouvrés, à compter du jour de l'accusé de réception logique (ARL). 8. Cas de dysfonctionnement lors de la transmission des FSE En cas d'absence de réception de l'ARL lié à un échec de la transmission d'une FSE, le pharmacien fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus. En cas de nouvel échec dans la télétransmission de la FSE ou si le pharmacien n'est pas en mesure pour des raisons indépendantes de sa volonté de transmettre une FSE, le pharmacien transmet la même feuille de soins sous format papier. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance (échec de transmission électronique) et les références de la FSE non transmise (numéro de FSE). B.-La dématérialisation de la transmission des pièces justificatives a. Définition de la " pièce numérique " Sont ci-après désignées " pièce numérique " la copie numérique fidèle et durable : -de l'ordonnance originale sur support papier, portant les mentions obligatoires visées à l'article D. 161-13-1 du code de sécurité sociale (ci-après désignées le " ticket Vitale "), dès lors qu'est joint à l'ordonnance ainsi numérisée, sur la même image que cette dernière, le ticket Vitale ; b. Nature de la pièce numérique La pièce numérique est considérée comme la " pièce justificative " ouvrant droit au remboursement et à la prise en charge conformément à la réglementation en vigueur. 2. Numérisation des pièces justificatives a. Principe Le pharmacien s'engage à numériser les pièces justificatives par ses propres moyens techniques, lesquels garantissent la fidélité des pièces numériques aux pièces justificatives sur support papier et ce, dans le respect des conditions techniques figurant au cahier des charges ainsi que ses annexes fonctionnelles publiés par le GIE SESAM-Vitale après concertation entre les parties signataires. b. Qualité des pièces justificatives numériques Le pharmacien s'engage à s'assurer de la lisibilité des pièces justificatives numériques en amont de leur transmission aux organismes de prise en charge. Dans ce cadre, il respecte une qualité de numérisation permettant d'atteindre un taux d'exploitabilité sur l'ensemble des pièces numériques de 99 %. 3. Valeur probante des pièces justificatives numériques Les pièces justificatives numériques transmises par le pharmacien dans les conditions mentionnées ci-après s'agissant du principe de la télétransmission ont la même valeur juridique et comptable que les pièces justificatives sur support papier. a. Transmission (ii) Principe de la télétransmission -des dispositions légales et réglementaires ayant trait plus particulièrement à l'informatique et aux libertés, ainsi qu'à la confidentialité et à l'intégrité des pièces justificatives ; (v) Respect des règles applicables aux informations électroniques b. Renouvellement de la délivrance du traitement prescrit En cas de renouvellement de la délivrance d'un traitement, la transmission de la pièce numérique est requise dès lors que le pharmacien n'a pas délivré au moins une fois le traitement prescrit. c. Délai de transmission des pièces justificatives numériques La télétransmission du lot de pièces justificatives numériques intervient après l'envoi du lot de facturation correspondant que la facturation ait lieu en mode sécurisé ou en mode SESAM dégradé. En cas d'ARL " FSE " négatif, le pharmacien s'engage à télétransmettre à nouveau le lot de pièces numériques en y indexant les données du nouveau lot de FSE. d. Cas d'échec de la transmission des pièces justificatives numériques (i) Cas de dysfonctionnement III.-La feuille de soins SESAM " dégradé " En cas d'impossibilité de produire des FSE du fait de l'absence, de la non présentation ou de la défectuosité de la carte d'assurance maladie, le pharmacien réalise une feuille de soins SESAM " dégradé ". B.-Transmission des feuilles de soins SESAM " dégradé " et des ordonnances En cas de transmission de feuilles de soins SESAM " dégradé ", y compris hors département, le pharmacien réalise, outre la copie numérique de l'ordonnance originale, une copie numérique de la feuille de soins papier. Dès lors que cette copie est transmise selon les mêmes modalités que celles prévues aux pour les feuilles de soins en mode SESAM-Vitale, le pharmacien est dispensé d'adresser à la caisse la feuille de soins papier. C.-Modalités de règlement L'organisme liquide les feuilles de soins SESAM " dégradé " y compris celle relatives à la prise en charge des accidents du travail, et émet l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de quatre jours ouvrés, et sous réserve de la réception ou de la mise à disposition des pièces justificatives correspondantes.