Texte de l'article
FORMULAIRE DE COLLECTE DE L'IDENTITÉ ET DES DONNÉES NON IDENTIFIANTES DU TIERS DONNEUR POUR LE REGISTRE DES DONS DE GAMÈTES ET D'EMBRYONS TENU PAR L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE Sommaire - âge au moment du don et pays de naissance ; Identité du donneur
Données non identifiantes du donneur - âge et pays de naissance :
- situation familiale et professionnelle :
- caractéristiques physiques :
- état général au moment du don :
Label Valeurs
Quel est votre état de santé général ? - Très bon
Pratiquez-vous une activité physique et/ou sportive ? - Dans certaines occasions ou rarement
Quel est votre état de santé psychologique ?
-Très bon -Bon -Moyen -Mauvais -Très mauvais - motivation du don : La motivation du don peut être exprimée en remplissant une ou plusieurs des mentions proposées et/ou dans un texte rédigé par vos soins
Label Valeurs
J'ai entendu parler du don de gamètes -Par une personne de mon entourage (famille, ami (e), travail, …)
Si autre, veuillez préciser Texte libre rédigé par les soins du donneur
Je connais une ou plusieurs personnes qui éprouvent des problèmes d'infertilité -Oui
Si oui, cette ou ces personnes ont besoin d'un don de gamètes -Oui
Si oui, il s'agit -D'une personne de ma famille
J'ai moi-même connu un problème d'infertilité dans le passé ou encore actuellement -Oui
Je souhaite offrir à d'autres la possibilité d'être parent (s) -Oui
Je suis bénévole dans une ou plusieurs associations -Oui
Je suis donneur de sang et/ ou de moelle osseuse -Oui
Je suis né (e) grâce à un don de spermatozoïdes/ d'ovocytes/ d'embryons -Oui
Précisez votre motivation Texte libre rédigé par les soins du donneur
Courrier joint Texte libre rédigé par les soins du donneur numérisé au format PDF Annexe