Article Annexe I

DOSSIER D'AGRÉMENT CESU ARS : CESU ARS Dossier suivi par : Dossier suivi par : Fiche signalétique du CESU Date de création : Création du CESU au sein du pôle hospitalier Date de la délibération (1) du conseil d'administration de l'établissement de santé relative à la constitution du pôle hospitalier au sein duquel le CESU est ou sera intégré : Commentaires Personnels d'encadrement permanents rattachés administrativement IDENTITÉ EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE FORMATION PÉDAGOGIQUE POURCENTAGE Médecin responsable du CESU : Personnel d'encadrement infirmier : Personnels enseignants permanents rattachés administrativement IDENTITÉ EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE FORMATION PÉDAGOGIQUE POURCENTAGE Enseignant CESU : Enseignant CESU : Enseignant CESU : Formateurs AGSU rattachés administrativement à l'établissement de santé siège du CESU IDENTITÉ EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE FORMATION PÉDAGOGIQUE NOMBRE ANNUEL Enseignant CESU : Enseignant CESU : Enseignant CESU : Formateurs AGSU rattachés administrativement à un autre établissement de santé IDENTITÉ EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE FORMATION PÉDAGOGIQUE NOMBRE ANNUEL Enseignant CESU : Enseignant CESU : Enseignant CESU : Personnels administratifs ou logistiques du CESU QUALIFICATIONS administratif ou autre personnel Personnel administratif ou autre personnel Personnel administratif ou autre personnel Personnel administratif ou autre personnel Personnel administratif ou autre personnel (2) Précisez la fonction. Intervenants occasionnels NOMS ET PRÉNOMS QUALIFICATION DOMAINES D'INTERVENTION . . . . . . . Activité TYPE DE FORMATION NOMBRE DE SESSIONS (3) NOMBRE PUBLIC CONCERNÉ VOLUME AFGSU 1 AFGSU 2 AFGSU face à une situation sanitaire exceptionnelle Formation DAE Autres formations (3) Nombre de fois où une même formation est programmée. Activité TYPE DE FORMATION NOMBRE DE SESSIONS (4) NOMBRE PUBLIC CONCERNÉ VOLUME PSC PSE 1 PSE 2 PAE 1 PAE 2 PAE 3/ BNMPS Autres (précisez) (4) Nombre de fois où une même formation est programmée. Les locaux DESCRIPTIF NOMBRE OBSERVATIONS Salles de formation Salles de travaux pratiques permettant la réalisation de soins d'urgence Bureaux pour les personnels Autres locaux (à préciser) Les équipements et matériels DESCRIPTIF NOMBRE OBSERVATIONS Informatique, bureautique et audiovisuel : Les matériels pédagogiques TYPE DE MATÉRIEL DESCRIPTIF QUANTITÉ Matériel de simulation avec accessoires et consommablesMannequin adulte avec écran de contrôle : Matériel d'urgence avec tous les consommablesValise ou chariot d'urgence complet avec matériel de soin Matériel de simulation de défibrillationDAE automatique et semi-automatique Matériel de surveillanceAppareil de mesure de pression artérielle Matériel d'immobilisation et de contentionColliers cervicaux multitailles Matériel de relevageBrancard allant au sol Matériels et équipements de protection individuelle (EPI) face à un risque collectifProtection cutanée : Détection : Les EPI et les matériels doivent être choisis spécifiquement en fonction des risques NRBCE. Critères de développement Participation à un réseau régional d'enseignement des soins d'urgence (décrire brièvement les activités réalisées) : Partenariat avec d'autres structures (universités, service de santé des armées, associations (description succincte des objectifs et des actions) : ARS Date de la visite : Signature (1) Joindre la délibération.