Texte de l'article
L'accompagnateur doit être titulaire depuis au moins trois années à la date de la présente déclaration d'un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur pour la navigation pratiquée. Je soussigné(e) déclare être l'accompagnateur(trice) de la personne désignée ci-dessous comme " bénéficiaire " quand, en application des dispositions de l'article 9 du décret n° 2007-1167 du 2 août 2007, elle conduira sans titre un bateau de plaisance à moteur. Je déclare en outre que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts et que le bénéficiaire et moi-même ne faisons pas l'objet d'une décision de retrait du permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur. Bénéficiaire Nom : M., Mme : Nom d'usage : Prénom : Né(e) le : Accompagnateur(trice) Nom : M., Mme : Nom d'usage : Prénom : Adresse : n° , rue : Code postal commune : Titulaire de (intitulé du permis) : N° : délivré le : par : Déclaration valable un an, non renouvelable, à compter du : A , le Signature de l'accompagnateur(trice) (Réservé à l'administration) Reçu à , le Visa et cachet du service