Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 28 avril 2022

ARRET 

N°200





[Y]





C/



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L OISE







CM





COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 28 AVRIL 2022



*************************************************************



N° RG 20/05389 - N° Portalis DBV4-V-B7E-H4YC



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BEAUVAIS (Pôle Social) EN DATE DU 24 septembre 2020





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





Monsieur [G] [Y]

5 rue des Primevères

60000 BEAUVAIS





Représenté par Me DECROOS substituant Me Emmanuelle PEREIRA de la SCP CARON-AMOUEL-PEREIRA, avocat au barreau d'AMIENS, vestiaire : 27











ET :





INTIMEE





La CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L' OISE, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

1 rue de Savoie

60013 BEAUVAIS cedex







Représentée et plaidant par Mme Fozia MAVOUNGOU dûment mandatée











DEBATS :



A l'audience publique du 20 Janvier 2022 devant Mme Chantal MANTION, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 28 Avril 2022.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Blanche THARAUD





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Chantal MANTION en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Madame Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 28 Avril 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. 



*

* *



DECISION



M. [G] [Y] a été placé en arrêt de travail indemnisé au titre de la législation sur les risques professionnels du 4 mai 2016 au 31 janvier 2018.



Faisant suite à une opération de contrôle retenant l'existence d'une activité professionnelle de l'assuré exercée concomitamment à l'indemnisation de cet arrêt de travail, la CPAM de l'Oise lui a adressé une notification de payer le 25 juin 2018 relative à un indu d'indemnités journalières d'un montant de 20 740,04 euros pour la période du 6 février 2017 au 3 janvier 2018, ainsi qu'une décision de refus d'indemnisation pour la période du 4 janvier au 31 janvier 2018.



Par décision également adressée à M. [G] [Y] le 25 juin 2018, la CPAM de l'Oise l'a informé de l'application d'une pénalité financière d'un montant de 8 000 euros.



Contestant la notification d'une pénalité financière à son encontre, M. [G] [Y], par requête du 17 juillet 2018, a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Oise.



Par requête du 30 novembre 2018, il a en outre saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Oise d'une contestation de la décision de rejet implicite de la contestation de l'indu dont il avait saisi la commission de recours amiable.



Par jugement rendu le 24 septembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Beauvais a:



- déclaré irrecevable la demande d'annulation des décisions du 25 juin 2018 formulée par M. [G] [Y] ; 

- débouté M. [G] [Y] de sa demande relative à la restitution et au non-paiement des indemnités journalières ; 

- dit que c'est à bon droit que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise a notifié à M. [G] [Y] un indu de 20 740,04 euros relatif aux prestations en espèces versées du 6 février 2017 au 3 janvier 2018 ; 

- dit que c'est à bon droit que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise a refusé d'indemniser l'arrêt de travail de M. [G] [Y] pour la période du 4 au 31 janvier 2018 ; 

- condamné M. [G] [Y] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise la somme de 20 740,04 euros (vingt mille sept cent quarante euros et quatre centimes) au titre de l'indu ; 

- fait droit partiellement à la demande de M. [G] [Y] relative à la pénalité financière ; 

- condamné M. [G] [Y] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise la somme de 1.500 euros (mille cinq cent euros) au titre de la pénalité financière ; 

- dit n'y avoir lieu à ordonner l'exécution provisoire du présent jugement ;

- condamné M. [G] [Y] aux dépens nés postérieurement au 31 décembre 2018.



Le 2 novembre 2020, M. [G] [Y] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 6 octobre 2020.



L'affaire a été appelée à l'audience du 20 janvier 2022.



Par conclusions déposées et visées par le greffe à l'audience du 20 janvier 2022, M. [G] [Y] demande à la cour de : 

- le dire recevable en son appel et bien fondé en l'ensemble de ses prétentions, fins et conclusions, - infirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Beauvais en date du 24 septembre 2020, 

Statuant à nouveau, 

- dire et juger qu'il n'a commis aucune fraude à l'encontre de la CPAM de l'Oise, 

- dire et juger qu'il n'est débiteur à l'égard de la CPAM de l'Oise d'aucun versement injustifié au titre des indemnités journalières qui lui ont été versées du 6 février 2017 au 3 janvier 2018, 

En conséquence, 

- débouter la CPAM de l'Oise de l'intégralité de ses prétentions, fins et conclusions, 

- condamner la CPAM de l'Oise à lui verser le montant des indemnités journalières que ce dernier était en droit de percevoir pour la période du 4 janvier 2018 au 31 juillet 2018, 

- statuer ce que de droit quant aux dépens lesquels seront recouvrés comme en matière d'aide juridictionnelle. 



Par conclusions soutenues oralement à l'audience du 20 janvier 2022, la CPAM de l'Oise demande à la cour de confirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré et de débouter M. [G] [Y] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions.



***



SUR CE LA COUR,



1°) Sur l'indu d'indemnités journalières et la demande en paiement des indemnités journalières pour la période du 4 janvier au 31 janvier 2018



Il résulte de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale que l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.



Conformément aux dispositions prévues au 4° de l'article L.323-6 du même code, le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de s'abstenir de toute activité non autorisée.



En application de ces dispositions, la restitution d'indemnités journalières de l'assurance maladie en cas d'inobservation volontaire, par le bénéficiaire, de ses obligations légales, ne constitue pas une sanction à caractère de punition de sorte qu'elle est exclusive de tout contrôle de l'adéquation du montant des sommes dues à la gravité des manquements de l'assuré. 



En l'espèce, au soutien de sa demande M. [G] [Y] expose qu'il ignorait que les actes de création de sa société et la perception d'indemnités journalières étaient incompatibles, ajoutant, de surcroît, que cette démarche s'inscrivait dans le cadre d'une reconversion professionnelle en ce qu'il n'était plus en capacité d'exercer des tâches impliquant le port de charges lourdes. Il affirme n'avoir perçu aucune rémunération pour la gestion du salon de coiffure.



En réponse, la caisse affirme que les éléments versés aux débats, en particulier ceux recueillis en application de son droit à la communication des comptes bancaires, permettent de mettre en évidence des actes de création d'une société et des actes de gestion par l'émission de chèques bancaires sur lesquels est apposée la signature de l'assuré.



Il ressort des éléments versés aux débats et des propres observations de l'assuré devant la cour que M. [G] [Y] a entrepris la création de la société Fathi Coiffure le 7 janvier 2017 alors qu'il se trouvait en situation d'arrêt de travail indemnisé.



Il est également observé que dans le cadre de la procédure de contrôle, la caisse, par application de son droit à la communication des comptes bancaires de la société et de M. [G] [Y], a pu obtenir les copies de chèques bancaires du 28 septembre 2017, du 6 octobre 2017, du 12 octobre 2017 et du 30 octobre 2017 réalisés pour le compte de la société et signés par l'assuré lui-même.



Peu importe que M. [G] [Y] ait occupé ses fonctions de gérant à titre gratuit, comme il le prétend, dès lors que les actes de gestion d'une société doivent être considérés comme une activité non autorisée au sens de l'article L.323-6 précité. Ainsi, c'est par de justes considérations que les premiers juges ont retenu que l'assuré avait effectué des tâches incompatibles avec l'indemnisation versée dans le cadre d'un arrêt de travail.



De même, l'argument soutenu par M. [G] [Y] selon lequel il n'aurait pas perçu de rémunérations durant la période d'arrêt de travail est sans incidence sur le bien-fondé de l'indu d'indemnités journalières mis à sa charge qui est la conséquence de l'absence de droit ouvert à ce titre, compte tenu de son activité de gérant de société pendant la période considérée.



Enfin, étant observé que M. [G] [Y] exerçait concomitamment une activité professionnelle, celui-ci ne saurait davantage prospérer en sa demande tendant au paiement des indemnités journalières pour la période du 4 janvier au 31 janvier 2018.



Partant, le jugement entrepris sera confirmé en ce qu'il a débouté M. [G] [Y] de ses demandes relatives à l'annulation de l'indu en cause et au paiement des indemnités journalières pour la période du 4 janvier au 31 janvier 2018.



2°)Sur la pénalité financière



En vertu de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notamment les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, à raison de l'inobservation des régles du code de la sécurité sociale ayant abouti au versement indu d'une prestation en espèces ou en nature sauf en cas de bonne foi de l'assuré.





Il résulte du 5° de l'article R 147-11 du même code que sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle. 



En l'espèce, pour déclarer fondée en son principe la pénalité financière décernée à M. [G] [Y], les premiers juges ont retenu que la communication des comptes bancaires de la société permettait d'identifier un certain nombre de versements en espèces de 600 euros le 30 mai 2017, de 1 470 euros le 21 juin 2017, de 1 000 euros le 1er août 2017, de 1 500 euros le 1er septembre 2017, de 1 800 euros et 1 840 euros les 3 et 31 octobre 2017 ainsi que de 1 920 euros le 29 novembre 2017.



Si devant la cour M. [G] [Y] reconnaît l'existence de mouvements financiers entre le compte bancaire de la société et son compte personnel, il conteste néanmoins leur caractère de rémunérations en ce que les sommes correspondantes relèveraient de remboursements de fonds avancés par lui-même au profit de la société.



Toutefois, l'appelant ne verse aux débats aucun élément propre à justifier des éventuelles créances qu'il aurait détenu auprès de la société Fathi Coiffure, l'attestation délivrée par son expert-comptable qui indique qu'il n'a perçu aucune rémunération au titre de son mandat de président du 26 avril 2017 au 31 juillet 2018, n'apportant aucune explication sur les mouvements de fonds intervenus entre le compte bancaire de la société et le compte personnel de M. [G] [Y].



Dès lors, c'est à juste titre que les premiers juges ont déclaré fondée en son principe la pénalité financière émise à l'encontre de M. [G] [Y] en raison des rémunérations concomitamment perçues avec les indemnités journalières versées par la caisse.



Par ailleurs, la cour relève qu'aucune contestation n'est formulée à l'encontre du jugement entrepris en ce qu'il a réduit cette pénalité à la somme de 1 500 euros, soit à un montant supérieur au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale alors applicable.



Dès lors, c'est à bon droit que les premiers juges ont condamné M. [G] [Y] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise la somme de 1 500 euros au titre de la pénalité financière.



Partant, le jugement entrepris sera confirmé en toutes ses dispositions. 



3°)Sur les dépens



Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.



M. [G] [Y], qui succombe en ses prétentions, est condamné aux dépens d'appel.



PAR CES MOTIFS





La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort, par mise à disposition au greffe, 



Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions,



Y ajoutant,



Condamne M. [G] [Y] aux dépens d'appel.







Le Greffier, Le Président,