Cour d'Appel · Chambre 1-6 — 27 octobre 2022

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 1-6



ARRÊT AU FOND 

DU 27 OCTOBRE 2022



N° 2022/390 



N° RG 21/10907 



N° Portalis DBVB-V-B7F-BH2WI







[H] [Y]





C/



Société CPAM

S.A.S. CLINIQUE [8]















Copie exécutoire délivrée 

le :

à :



-Me Agnès REVEILLON















Décision déférée à la Cour :



Jugement du TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP de MARSEILLE en date du 01 Juillet 2021 enregistré (e) au répertoire général sous le n° 20/09023.





APPELANTE



Madame [H] [Y], 

Immatriculée à la CPAM du VAR sous le n° 2 79 08 13 005 038 80

née le [Date naissance 2] 1979 à [Localité 5]

de nationalité Française, 

demeurant [Adresse 3]



représentée par Me Agnès REVEILLON, avocat au barreau de DRAGUIGNAN.





INTIMEES



Société CPAM, 

Signification en date du 11/10/2021 à personne habilitée, 

demeurant [Adresse 4]



Défaillante.



S.A.S. CLINIQUE [8], 

Signification en date du 11/10/2021 à ersonne habilitée, 

demeurant [Adresse 1]



Défaillante.







*-*-*-*-*





COMPOSITION DE LA COUR



L'affaire a été débattue le 13 Septembre 2022 en audience publique. Conformément à l'article 804 du code de procédure civile, Madame Anne VELLA, Conseillère, a fait un rapport oral de l'affaire à l'audience avant les plaidoiries.



La Cour était composée de : 



Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président

Madame Anne VELLA, Conseillère

Madame Fabienne ALLARD, Conseillère



qui en ont délibéré.



Greffier lors des débats : Madame Charlotte COMBARET.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 27 Octobre 2022.



ARRÊT



Réputé contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 27 Octobre 2022,



Signé par Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président et Madame Charlotte COMBARET, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



***



















































Exposé des faits et de la procédure



Pendant l'été 2010, Mme [H] [Z] épouse [Y] s'est plainte d'une déformation de son gros orteil du pied droit la gênant pour se chausser. Elle a consulté le docteur [A] qui l'avait prise en charge dix ans auparavant pour le même type de pathologie au pied gauche. A l'occasion d'une consultation du 10 septembre 2010 ce praticien lui a proposé une cure d'hallux valgus du pied droit, ce que Mme [Y] a accepté, mais aussi une reprise de l'orteil gauche précédemment opéré pour enlever le matériel et corriger la déformation récidivante. Mme [Y] a accepté ce contrat thérapeutique et elle a été hospitalisée à la clinique [8] du 14 au 16 octobre 2010. L'intervention a été réalisée le 15 octobre 2010 par le docteur [A].



À sa sortie et en raison des douleurs qu'elle présentait, son médecin lui a prescrit une antibiothérapie. Un prélèvement de pli cutané réalisé les 9 et 12 novembre 2010 au niveau des pieds opérés a mis en évidence la présence d'un staphylococcus aureus multisensible. 



Sur assignation délivrée au centre [6], au docteur [O] [A], en présence de la CPAM du Var, elle a saisi le juge des référés qui, par ordonnance du 29 août 2011 a désigné le docteur [L] en qualité d'expert pour évaluer l'origine de l'infection, la qualité des soins dont elle a bénéficié et les éventuelles responsabilités. 



L'expert a déposé son rapport définitif le 17 juillet 2013. 



Mme [Y] a saisi la commission de conciliation des indemnisations (CCI) de la région PACA qui a désigné les professeurs [K] et [U] en qualité d'experts.



Ils ont déposé leur rapport le 8 février 2016. 



Par courrier recommandé avec accusé de réception du 15 mai 2020, adressé à la clinique [8], Mme [Y] a tenté d'obtenir une indemnisation, demande restée sans réponse.

 

Par actes du 24 septembre 2020, Mme [Y] a fait assigner la clinique [8] devant le tribunal judiciaire de Marseille, pour la voir juger responsable de l'infection nosocomiale qu'elle a contractée, la voir condamner à l'indemniser de ses préjudices corporels et pour obtenir au préalable la désignation d'un expert pour évaluer les conséquences médico-légales de l'infection, procédure dénoncée le 11 janvier 2021 à la CPAM du Var. 



La clinique [8] et la CPAM du Var n'ont pas comparu.



Par jugement du 01 juillet 2021, cette juridiction a :

- débouté Mme [Y] de l'intégralité de ses demandes ;

- condamné Mme [Y] aux dépens.



Pour statuer ainsi et sur le fondement de l'article 1142 -1-I du code de la santé publique le tribunal a rappelé que : 













- l'expert judiciaire [L] a indiqué que Mme [Y] a présenté dans les suites de l'intervention une infection superficielle du site opératoire dont il n'est pas possible de retrouver la cause, en précisant que cette infection pourrait être nosocomiale ou bien la conséquence d'une contamination des plaies à partir d'un portage sain, 

- les professeurs [K] et [U] ont pour leur part concluent à l'absence d'infection nosocomiale du site opératoire et : 

 relevé un défaut de cicatrisation lié à un 'dème sous-jacent ayant conduit à une prolongation des soins locaux expliquant la désunion cutanée postopératoire observée, qui est une complication rare mais possible, par une vascularisation relativement précaire au niveau de la peau dorso-plantaire interne du gros orteil et de l'ischémie engendrée par les troubles vaso moteur postopératoires constants, 

 précisé que les prélèvements réalisés les 9 et 12 novembres 2010 étaient des prélèvements superficiels sans valeur diagnostic dans ce contexte, ne pouvant être pris en compte en raison de leur caractère superficiel et de prélèvements correspondant à une colonisation, 

 écarté tant le diagnostic d'infection du site opératoire superficiel, que le diagnostic d'infection profonde du site opératoire au regard de l'évolution radiologique constatée, expliquant qu'une infection profonde du site opératoire, qui en l'espèce n'est pas relevée tant sur le plan clinique que radiologique, aurait conduit à l'ablation du matériel sauf à prendre le risque d'une pérennisation de cette infection, 

 retenu une désunion cicatricielle en rapport avec un 'dème sous-jacent qui a fait le lit de la colonisation et que les différents antibiotiques prescrits n'étaient pas justifiés.



La juridiction a considéré qu'en l'état de cette expertise collégiale dont il a estimé les conclusions claires et détaillées et en dépit de l'avis du docteur [W] mandaté par l'assureur de Mme [Y] qui estime que l'intervention chirurgicale est en relation certaine avec l'infection qu'elle a présentée, la mesure de contre-expertise sollicitée par la requérante n'était pas nécessaire.



Par acte du 20 juillet 2021, dont la régularité et la recevabilité ne sont pas contestées, Mme [Y] a interjeté appel de cette décision qui l'a déboutée de l'intégralité de ses demandes. 



La procédure a été clôturée par ordonnance du 30 août 2022.



Prétentions et moyens des parties



Dans ses conclusions du 11 octobre 2021, Mme [Y] demande à la cour de : 

' annuler et réformer le jugement ;

' déclarer la clinique [8] responsable de l'infection nosocomiale qu'elle a contractée à la suite de l'intervention du 15 octobre 2010 ; 

' la déclarer tenue à réparer les conséquences dommageables de cette infection ;

avant-dire droit sur l'évaluation du préjudice corporel, de :

' désigner tel expert qu'il plaira à la cour avec mission définie au dispositif de ses écritures pour évaluer les conséquences médico-légales de l'infection nosocomiale dont elle a été atteinte ;









 

à titre subsidiaire de :

' désigner un expert aux fins de déterminer la réalité de l'infection nosocomiale qu'elle a contractée ;

' condamner la clinique [8] à lui verser la somme de 3000€ sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.



Elle explique qu'après avoir subi l'intervention chirurgicale du 15 octobre 2010, lors de la visite de l'infirmière, elle lui a indiqué présenter une ampoule sur le côté du pied gauche. Il lui a été répondu que cela n'engendrait aucune préoccupation, et des soins à domicile et des antalgiques lui ont été prescrits lors de sa sortie hospitalière. Pourtant dès son retour à domicile, elle a présenté un accès fiévreux et des douleurs si bien que son médecin traitant lui a prescrit une antibiothérapie. Les prélèvement cutanés au niveau des pieds réalisés les 9 et 12 novembre 2010 ont mis en évidence un staphylococcus aureus multisensible. Le docteur [N], médecin en chirurgie orthopédique a confirmé que le diagnostic d'infection à staphylocoque ne posait pas de problème puisque tous les éléments concordaient et que l'évolution biologique a été favorable par traitement antibiotique adapté en ajoutant qu'il n'a pas envisagé l'ablation du matériel qui n'aurait servi qu'à confirmer le diagnostic septique. Elle a subi un long traitement de cicatrisation. 



Elle critique le contenu des expertises sur lesquelles le tribunal s'est appuyé. En effet :

- le docteur [L] a constaté de façon objective des anomalies sur les deux cicatrices de cure d'hallux valgus en ajoutant qu'elle avait présenté un phénomène inflammatoire avec écoulement sur un côté au moins, voire sur les deux côtés dans les suites de l'intervention. Cet expert a retenu le diagnostic d'infection du site opératoire tout en restant prudent sur son origine exacte,

- le docteur [W], expert en chirurgie orthopédique a considéré que l'infection concomitante de l'intervention chirurgicale était bien en relation avec celle-ci, 

- lors du premier pansement effectué à domicile l'infirmière a relevé des cicatrices très inflammatoires, suintantes, très douloureuses, apparemment en relation avec une infection nosocomiale profonde. 



Elle insiste sur deux éléments essentiels, à savoir que :

- l'infection n'était ni présente ni en incubation au début la prise en charge, ce que les examens préopératoires ont mis en évidence,

- l'infection est apparue à la suite de la prise en charge par la clinique comme l'a très bien décrit le docteur [L]. Dès le 9 novembre 2010 les prélèvements ont isolé un staphylococcus aureus. 



Les éléments qu'elle produit viennent démontrer qu'elle a été victime d'une infection nosocomiale contractée à l'occasion des soins réalisés au sein de la clinique [8]. 



À titre subsidiaire elle invite la cour à désigner un nouvel expert de façon à déterminer l'existence de l'infection nosocomiale dont elle a été victime et d'en évaluer les conséquences médico-légales. Elle ne sollicite pas la liquidation de son préjudice.



La clinique [8], assignée par Mme [Y], par acte d'huissier du 11 octobre 2022, délivré à personne habilitée et contenant dénonce de l'appel n'a pas constitué avocat

La CPAM du Var, assignée par Mme [Y], par acte d'huissier du 11 octobre 2021, délivré à sa personne et contenant dénonce de l'appel n'a pas constitué avocat.











Par quatre courriers adressés au greffe de la cour d'appel dont le dernier en date est du 12 septembre 2022, elle a fait connaître le montant définitif de ses débours pour 675,92 €, correspondant à des prestations en nature servies du 18 octobre 2010 au 7 décembre 2010.



L'arrêt sera réputé contradictoire conformément aux dispositions de l'article 474 du code de procédure civile.



Motifs de la décision



Sur la responsabilité



En vertu de l'article L 1142-1 I alinéa 2 du code de la santé publique les établissements, services et organisme dans lequel sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic et de soins, sont responsable des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. 



Dans les suites immédiates de la cure d'hallux valgus des deux pieds, il est constant que Mme [Y] a présenté un sepsis bilatéral à staphylococus aureus. 



L'expert le docteur [L] a été commis par ordonnance de référé du 29 août 2011, et dans son rapport du 17 juillet 2013 il a indiqué au cours de la discussion médico-légale et en page 16 de son rapport que les plaies ont évolué favorablement et rapidement, parvenant à une cicatrisation au 15 décembre 2010. Il a considéré que dans ces conditions il n'y a pas d'infection profonde ni à droite ni à gauche. Il y a tout simplement une infection superficielle du site opératoire... le Dr [R] estimant que l'origine la plus probable est une colonisation de staphylocoque aureus chez une patiente porteuse chronique de ce germe..... L'expert ne peut se prononcer sur l'origine réelle de l'infection. Il peut s'agir d'une infection acquise en rapport avec les soins ; rien n'est certain. L'infection peut être secondaire à une colonisation chez une porteuse chronique. Rien ne permet de l'affirmer.



À la question du portage de staphylocoque doré, le docteur [L] a considéré que la seule interrogation était celle de savoir si la patiente en était porteuse avant l'intervention et il a répondu en disant que rien ne permet de l'affirmer et il a ajouté que ce portage est possible mais n'est pas certain et on ne peut affirmer qu'il soit à l'origine de l'infection des pieds. 



Les docteurs [K] et [U], n'ont pas dit autre chose dans leur expertise du 8 février 2016 puisqu'ils ont souligné que le prélèvement bactériologique réalisé lors de l'intervention chirurgicale le 15 octobre 2010 s'était révélé stérile après dix jours de culture. Ils en ont déduit qu'il n'y avait pas d'éléments infectieux évolutifs au niveau des pieds au moment de l'intervention. 



Ils n'ont retenu ni le diagnostic d'infection du site opératoire, ni le diagnostic d'infection profonde, en s'appuyant sur le fait que si les prélèvements réalisés les 9 et 12 novembre 2010 mettaient en évidence un staphylocoque doré, ils ne pouvaient être pris en compte en raison du caractère superficiel de ces prélèvements correspondant à une colonisation en précisant nous ne retenons pas d'infection superficielle du site opératoire. Nous retenons en revanche une désunion cicatricielle en rapport avec un oedème sous-jacent qui a fait le lit de la colonisation. 





Toutefois une infection peut être qualifiée de nosocomiale, qu'elle soit exogène ou endogène, si elle survient au cours ou au décours d'une prise en charge et qui n'était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. 



Les conditions de cette responsabilité sans faute de la clinique, qui joue donc, que l'infection soit d'origine exogène ou endogène, sont réunies, dès lors que Mme [Y] rapporte la preuve, à sa charge, par des présomptions graves, précises et concordantes, de la réalité et du caractère nosocomial de l'infection, pour l'avoir contractée au cours de l'intervention chirurgicale pour une cure d'hallux valgus bilatérale pratiquée dans cet établissement de santé le 15 octobre 2010, alors qu'elle était absente à son admission, ce que vient démontrer la lecture d'un bilan bactériologique à la suite de prélèvement réalisés le 15 octobre 2010 qui sont revenus stériles. C'est d'ailleurs ce que le docteur [N] a rappelé dans un courrier du 25 novembre 2010 adressé au docteur [B] [V] [G], en poste au service des maladies infectieuses de l'hôpital de la [7] en signalant qu'à l'occasion de l'intervention du 15 octobre 2010, l'opérateur avait retrouvé un liquide louche à gauche et fait des prélèvements mais qui se sont révélés négatifs. 



Mme [S] [T], infirmière libérale, et pédicure podologue a indiqué dans une attestation du 4 avril 2012 que le 17 octobre 2010, lors des soins qu'elle a prodigués à la patiente deux jours après l'intervention chirurgicale, elle a constaté que les cicatrices étaient très inflammatoires, suintantes et très douloureuses et que Mme [Y] présentait un état fiévreux alors qu'elle était déjà sous traitement antalgique et apyrétique. 



Des prélèvements cutanés réalisés le 9 novembre 2010 sur le pied gauche et le 12 novembre 2010 sur le pied droit ont mis en évidence un staphylococcus aureus multisensible. Par courrier de transmission du 25 novembre 2010 au docteur [D], médecin généraliste, le docteur [I] [N], médecin en chirurgie orthopédique a écrit que Mme [Y] présentait un sepsis par staphylocoque doré traité par double antibiothérapie, avec demande de réalisation d'un rapide bilan biologique puis un autre le mois suivant. 



Le caractère et le lien de cette infection à germe staphylococcus aureus, avec l'acte médical pratiqué le 15 octobre 2010 n'est pas sérieusement discutable eu égard au délai de sa survenue puisque absente du prélèvement réalisé le jour de l'intervention, elle est apparue très rapidement dans les quarante huit heures suivant cette intervention et le retour à domicile. Cette proximité temporelle entre l'intervention et les infections tout comme leur localisation à l'endroit même de l'intervention et en cutané, constituent autant d'indices suffisamment graves, précis et concordants au sens de l'article 1353 du code civil, dans sa version antérieure à l'ordonnance du 10 février 2016, devenu l'article 1382 du même code, faisant présumer qu'elle est bien associée aux soins prodigués à la clinique et en rapport avec l'intervention pratiquée.



Il convient en conséquence de dire que la responsabilité de l'établissement SAS clinique [8] est engagée et réformer le jugement sur ce point.



Sur la demande d'expertise



Mme [Y] demande à la cour d'ordonner une expertise pour évaluer les postes de préjudice en lien direct et certain avec l'infection dont elle a été victime. 













Toutefois, si elle critique les expertises réalisées en premier lieu par le docteur [L] et en second lieu par le collège constitué des docteurs [K] et [U] en ce qu'ils n'ont pas retenu la réalité de l'infection nosocomiale dont elle a été victime, les rapports permettent de déterminer l'évaluation médicale des postes de son préjudice corporel, dont elle ne sollicite pas l'indemnisation chiffrée devant la cour et il appartiendra à Mme [Y] de saisir le premier juge pour en évaluer l'étendue chiffrée. 



En effet : 

- la date de consolidation a été fixée par les deux rapports, au 25 août 2011 pour le premier expert et au 7 novembre 2011 pour le second, ce qui conduira à admettre la solution la plus favorable à Mme [Y], 

- les docteurs [K] et [U] ont retenu un déficit fonctionnel temporaire partiel au taux de 10% jusqu'au 7 novembre 2011, et il conviendra de déduire de cette période la durée habituelle de déficit fonctionnel temporaire inhérente à une cure bilatérale d'hallus valgus qui pourra être raisonnablement fixée à trois mois, 

- à la suite de la prise en charge Mme [Y] a été guérie sans séquelles, ce que confirment tous les experts qui ont eu à l'examiner et qui ont signalé un état antérieur psychiatrique bruyant sous forme de troubles dépressifs de l'humeur, 

- les souffrances endurées ont été évaluées à 2/7, 

- le préjudice esthétique temporaire à 0,5/7

- le préjudice esthétique permanent à 0,5/7. 



Les experts ont tous exclu l'existence des postes de perte de gains professionnels actuels et futurs, incidence professionnelle, dépenses de santé futures, assistance par tierce personne temporaire et permanente, frais de logement adapté, frais de véhicule adapté, préjudice d'agrément, préjudice sexuel, préjudice d'établissement, préjudice permanent exceptionnel et préjudice lié à des pathologies évolutives.



Mme [Y] ne peut solliciter une demande de contre expertise au motif que les conclusions des deux précédentes, et notamment l'expertise judiciaire du docteur [L], ne lui conviennent pas, alors qu'au surplus elle ne communique aux débats aucun élément, de nature médical ou autre, permettant d'étayer sa demande, qui est donc rejetée. 



Sur les demandes annexes



La société clinique [8] qui succombe et qui est tenue à indemnisation supportera la charge des entiers dépens de première instance et d'appel. 

 

L'équité justifie d'allouer à Mme [Y] une indemnité de 2500€ au titre des frais irrépétibles exposés devant la cour.



Par ces motifs



La Cour,



- Infirme le jugement,

hormis sur le rejet de la demande d'expertise,











Statuant à nouveau sur les points infirmés et y ajoutant, 



- Dit que Mme [Y] a été victime d'une infection nosocomiale ; 



- Condamne la société clinique [8] à payer à Mme [Y] la somme de 2500€ sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile pour les frais exposés en première instance et en appel ; 



- Condamne la société clinique [8] aux entiers dépens de première instance et d'appel. 

 Le greffier Le président