Cour d'Appel · Chambre 4-8 — 13 janvier 2023

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 13 JANVIER 2023



N°2023/.















Rôle N° RG 21/10842 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BH2Q6





CPCAM DES BOUCHES DU RHONE





C/





ASSOCIATION SOINS ASSISTANCE



















Copie exécutoire délivrée

le :

à : 



- CPCAM DES BOUCHES DU RHONE







- Me Anne-Sophie MOULIN





Décision déférée à la Cour :





Par jugement du Pôle social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 22 Novembre 2016





APPELANTE





CPCAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 2]



non comparant



dispensée en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être représentée à l'audience





INTIMES





ASSOCIATION SOINS ASSISTANCE, demeurant [Adresse 1]. [Adresse 3]



Ayant pour avocat Me Anne-Sophie MOULIN, Avocat au Barreau de PARIS



non comparante



dispensée en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être représentée à l'audience









*-*-*-*-*











EXPOSÉ DU LITIGE 



La caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône a procédé à un contrôle de facturations d'hospitalisations à domicile de l'association Soins assistance portant sur l'année 2011, et sur son établissement de [Localité 5] sud Etang de Berre, à l'issue duquel elle lui a notifié par lettre recommandée avec avis de réception en date du 20 février 2013 un constat d'anomalies de facturations chiffré à 124 102.72 euros.



Après échange d'observations, la caisse a notifié à l'association, par lettre recommandée avec avis de réception en date du 13 novembre 2013, retenir un indu de 103 662.56 euros, en lui impartissant un délai de deux mois à compter de sa réception pour s'acquitter de cette somme ou pour saisir la commission de recours amiable.



Après rejet implicite par la commission de recours amiable de sa contestation, l'association Soins assistance a saisi le 25 février 2014 le tribunal des affaires de sécurité sociale, étant précisé que le rejet explicite est intervenu le 26 août 2014.



Entre-temps, par jugement du 30 janvier 2014, le tribunal de grande instance de Marseille a constaté l'état de cessation des paiements de l'association Soins assistance, a ouvert une procédure de redressement judiciaire à son encontre et la caisse a déclaré sa créance au passif de l'association le 18 avril 2014. 



Le tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire, a ensuite par jugements en date des:

* 05 mars 2014, prononcé le redressement judiciaire de l'association Soins assistance,

* 29 mars 2015, arrêté le plan de redressement,

* 27 septembre 2022, prononcé l'arrêt du plan de continuation,

* 30 septembre 2022, constaté la bonne exécution du plan. 



Par jugement en date du 22 novembre 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille a:

* déclaré irrecevable la déclaration de créance de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône, 

* infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône en date du 26 août 2014, 

* annulé la notification de l'indu du 24 janvier 2014,

* condamné la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône à payer à l'association Soins assistance la somme de 300 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

* débouté les parties du surplus de leurs demandes.



La caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a interjeté appel de cette décision.



Par arrêt du 25 août 2017, la cour d'appel d'Aix-en-Provence a:

* infirmé le jugement entrepris et statuant à nouveau a: 

* admis la créance déclarée par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône au passif de l'association Soins assistance,

* jugé la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône recevable à poursuivre la reconnaissance du bien fondé de sa créance,

* annulé la notification de l'indu faite par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône à l'encontre de l'association Soins assistance,

* déclaré la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable dénuée d'objet,

* débouté l'association Soins assistance de ses demandes sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Sur pourvoi formé par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône, la Cour de cassation, a, par arrêt en date du 11 octobre 2018 (n°17-26828), cassé et annulé l'arrêt précité mais en ses seules dispositions:

* annulant la notification de l'indu faite par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à l'encontre de l'association Soins assistance,

* déclarant la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable dénuée d'objet,

et a remis, en conséquence, sur ces points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt.

La Cour de cassation a jugé, au visa 'des articles L.133-4, R.133-9-1, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, et R.142-1 du code de la sécurité sociale', que la cour d'appel a violé les textes susvisés, étant 'saisie d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse', 'il lui appartenait de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu, peu important l'absence de délivrance, par la caisse, d'une mise en demeure', et qu'en relevant 'que les parties s'accordent sur le fait que la caisse a diligenté la procédure de l'indu en vertu des dispositions du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, que l'indu résulte de facturations de l'année 2011, que l'article 8 du décret précité dispose qu'il s'applique aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication, que la caisse ne pouvait pas diligenter la procédure de l'indu sur le fondement du décret de 2012 et la procédure d'indu est donc irrégulière'.



Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 14 novembre 2018, la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône a saisi la présente cour prise en sa qualité de cour de renvoi.



Par arrêt en date du 12 mars 2021, la cour d'appel a prononcé le retrait du rôle et sur demande de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône déposée au greffe le 21 avril 2021, à laquelle étaient jointes ses conclusions, l'affaire y a été rétablie le 21 juillet 2021.



En l'état de ses conclusions n°3 réceptionnées par le greffe le 13 mai 2022, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône, dispensée de comparaître, demande à la cour de:

* fixer la somme de 98 692.57 euros au passif de l'association Soins assistance,

* condamner l'association Soins assistance au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



En l'état de ses conclusions n°3 remises par voie électronique le 17 mai 2022, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, l'association Soins assistance, dispensée de comparaître, sollicite l'infirmation du jugement entrepris, et demande à la cour de:

* juger que la notification d'indu émise par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône le 13 novembre 2013 est entachée de nullité,

* juger que la caisse ne rapporte pas la preuve ni de la réalité du double paiement ni du caractère indu de ce double paiement, de sorte qu'elle échoue à rapporter la preuve de l'indu,

* juger que pour son service Had Soins assistance [Localité 5] sud Etang de Berre, elle a satisfait à son obligation de moyens d'informer les prestataires extérieurs de la prise en charge de ses patients en hospitalisation à domicile et de la nécessité de lui renvoyer les factures correspondantes, de sorte que l'indu ne peut lui être réclamé, 

* annuler la notification d'indu émise par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône le 13 novembre 2013, outre la décision de rejet de la commission de recours amiable en date du 26 août 2014,

* condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui payer pour son service Had Soins assistance [Localité 5] Sud Etang de Berre, la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre sa condamnation aux entiers dépens.



MOTIFS



La cour précise que le jugement frappé d'appel a déjà été infirmé par l'arrêt de cette cour en date du 25 août 2017, non cassé à cet égard.



* sur l'annulation de la procédure tirée de l'irrégularité de la notification de l'indu: 



Il résulte de l'article L.133-4 alinéa 4 du code de la sécurité sociale que l'action en recouvrement d'indu, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



Les dispositions de l'article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale relatives à la notification de payer ont été modifiées par le décret n°2012-1032 du 07 septembre 2012, étant précisé qu'il résulte de l'article 8 de ce décret que ses dispositions sont applicables aux indus correspondants à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison des faits commis postérieurement à cette date.



Dans sa rédaction antérieure au décret de 2012, l'article R.133-9-1 I dispose que:

"La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R. 142-1."



Dans sa rédaction issue du décret de 2012, entrée en vigueur à compter du 10 septembre 2012, ce même article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé:

"La notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. 

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. 

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. 

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours". 



L'association soutient que la notification de l'indu est irrégulière pour d'une part faire état d'un délai de paiement de deux mois au lieu d'un mois, et d'autre part pour ne pas mentionner qu'à défaut de paiement dans le délai d'un mois, elle sera mise en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10%. Estimant que ces erreurs et omissions lui font nécessairement grief, puisqu'elle aurait pu payer l'indu sans majoration dès réception de la notification et dans le même temps contester l'indu, elle en tire la conséquence que cette notification d'indu est entachée de nullité.



La caisse réplique que l'association se prévaut des dispositions de l'article R.133-9 du code de la sécurité sociale antérieures au décret n°2012-1032 du 07 septembre 2012, alors que l'indu a été notifié selon celles issues de ce décret et que la notification de l'indu est régulière.



En l'espèce, la notification de l'indu, en date du 13 novembre 2013, est postérieure à l'entrée en vigueur, le 10 septembre 2012, des nouvelles dispositions de l'article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale.



Il s'ensuit qu'elle devait impartir à l'association un délai de deux mois pour s'acquitter des sommes réclamées, avec notification des voies et délais de recours, et lui indiquer la possibilité de présenter des observations écrites dans ce même délai.



La cour constate que cette notification respecte ces dispositions en faisant référence aux courriers échangés (20 février 2013 de constat d'anomalie et réponse de l'association), en indiquant que l'indu de facturations est chiffré à 103 662.56 euros et:

* qu'elle dispose d'un délai de deux mois à compter de sa réception pour s'acquitter du paiement (en lui précisant les modalités) ou saisir la commission de recours amiable (en lui précisant l'adresse de celle-ci),

* qu'elle a également la possibilité, pendant ce même délai, de présenter des observations écrites au service gestion du risque établissement de son organisme sans que cette démarche soit susceptible d'interrompre le délai précité de contestation devant la commission de recours amiable,

* qu'en l'absence de règlement ou de contestation devant la commission de recours amiable dans le délai de deux mois à compter de la réception, la somme de 103 662.53 euros pourra être récupérée par retenues sur les prestations à venir ou être recouvrée par voie de droit en saisissant la juridiction compétente.



Cette notification d'indu est donc régulière en la forme, et l'association est mal fondée en son moyen d'annulation.



* Sur l'indu: 



Il résulte des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservations des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L. 62-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L. 162-22-6 l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



La caisse expose que l'hospitalisation à domicile (dite Had) concerne des malades atteints de pathologies graves, chroniques, évolutives ou instables qui justifieraient autrement d'une hospitalisation en établissement et qu'ainsi un séjour en hospitalisation à domicile comprend obligatoirement une date d'entrée et de sortie de séjour et que la rémunération des activités en Had repose sur le paiement d'un forfait pour chaque journée où le patient est hospitalisé à domicile, appelée groupe homogène de tarif (dit Ght). Elle ajoute que ce forfait est 'tout compris' et couvre l'ensemble des moyens humains, matériels et techniques mobilisés par la structure Had pour la prise en charge du patient hospitalisé à domicile, à l'exception des produits facturés en sus, c'est à dire certains médicaments onéreux ou innovants figurant sur une liste fixée par arrêté, ainsi que certaines dépenses de soins d'exception (arrêtés pris en application de l'article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale).

Elle soutient que dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, le médecin coordonnateur, qui est rétribué par l'Had, est le référent médical de la structure, qu'il est responsable de la prise en charge globale du patient et qu'il lui incombe d'organiser les besoins en soins infirmiers, notamment de médicaments et de dispositifs, tels que des pansements, des lits médicaux, de l'oxygénothérapie. Elle conteste que la charge de la preuve lui incombe lorsque l'indu porte sur un double paiement financé d'une part sur la base d'un forfait global et d'autre part à un professionnel de santé, soutenant qu'il appartient à l'association d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle, ce qu'elle ne fait pas. 

Elle allègue que les tableaux annexés à la notification de l'indu sont parfaitement détaillés et permettent d'établir qu'elle était en possession de chaque prescription médicale lorsqu'elle a procédé au remboursement de chaque prestation, et également au moment du contrôle de la facturation et soutient qu'elle n'a pas besoin de communiquer les prescriptions pour justifier le bien-fondé de l'indu notifié ni d'établir la réalité d'un double paiement en fournissant une autre pièce. 

Elle ajoute que les médicaments et dispositifs médicaux non-inscrits sur les listes résultant de l'arrêté du 04 avril 2005, en ce qui concerne les spécialités pharmaceutiques, et de l'arrêté du 02 mars 2005, concernant les produits et prestations, pris en application de l'article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale, lui ont été facturés en sus du Ght et que malgré les diligences effectuées auprès des autres professionnels de santé, l'association n'a pas, dans les faits, pris en charge les fournitures et spécialités incluses dans le forfait. 

Elle en tire la conséquence d'avoir ainsi supporté deux fois le montant de ces prestations, ajoutant que le fait qu'elle ait ramené l'indu pour trois assurés qui se trouvaient également en Ehpad ne veut pas dire qu'il faut retirer automatiquement les indus relatifs à des patients se trouvant dans la même situation, et que le contrôle portant sur la période du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2011 a fait apparaître qu'au cours de cette période, elle a indûment remboursé pour un montant total de 98 692.57 euros des médicaments et des dispositifs inscrits à la LPP pendant le séjour hospitalier de certains patients, en sus des forfaits Ght, facturés par l'établissement.

Elle affirme enfin avoir déjà pris en compte l'argument tiré des télécopies adressées aux différents praticiens et pharmacies déclarés par le patient en Had comme étant ses prestataires habituels afin que ceux-ci facturent les médicaments et dispositifs directement auprès de ses services et que c'est l'une des raisons pour laquelle l'indu initialement de 124 102.72 euros a été ramené à 98 692.57 euros.



L'association se prévaut des dispositions de l'article 1315 du code civil pour soutenir que la caisse doit rapporter la preuve du double paiement et du caractère indu, et que les mentions des tableaux sont insuffisantes, pour ne pas viser les prescriptions médicales, dont ni date ni le prescripteur ne sont identifiés, ce qui ne lui permet pas de constater que la caisse était en possession de chaque prescription, de déterminer si la prescription a été établie avant ou après la prise en charge en Had mais facturée durant cette période, et de vérifier le caractère indu des prestations.

Elle relève que les tableaux ne visent pas les prescriptions médicales, dont ni la date ni le prescripteur ne sont identifiés, que pour certains indus, le code et le libellé des prestations ne sont pas mentionnés et que la date des actes n'est pas cohérente avec la date de fin de séjour en Had. Elle souligne que dans les 128 pages du tableau, la date de l'acte est largement postérieure à la date de fin de séjour relevée par la caisse, qui lui a notifié l'indu au motif que des médicaments et des dispositions inscrits à la LPP ont été indûment présentés au remboursement pendant le séjour hospitalier de patients en sus des forfaits Ght facturés. Elle ajoute que ces incohérences se constatent sur la quasi-totalité des indus d'actes de pharmacie de ville facturés en Had dans le tableau n°2 de la page 3 à la page 128, la caisse y ayant systématiquement indiqué une date de fin de séjour identique à celle du début de séjour.

Elle en tire la conséquence que ni elle, ni la cour ne sont en mesure de vérifier la réalité du double paiement intervenu, s'agissant d'un remboursement intervenu auprès de professionnels libéraux ou de pharmacies tierces, ni le caractère indu des paiements effectués en ce que les tableaux produits ne permettent pas d'identifier la prescription médicale, le prescripteur, certains libellés de médicaments, ni le caractère concomitant de l'acte avec le séjour Had, puisque les dates de fin de séjour sont systématiquement erronées.

Elle conteste que le médecin coordonnateur soit responsable des facturations effectuées à tort par les prestataires, dés lors qu'en validant et en assurant le suivi du projet thérapeutique élaboré par les divers intervenants, il serait informé des traitements prévus en cours d'hospitalisation et relève que l'article D.6124-308 du code de la santé publique ne prévoit pas qu'il a pour rôle de surveiller les facturations qui lui seraient adressées par des prestataires extérieurs et encore moins de s'assurer que ces prestataires extérieurs ne procèdent pas eux-mêmes, et pour le compte de l'assuré, à une seconde facturation auprès des organismes de sécurité sociale, n'étant tenue pour sa part que d'une obligation de moyens ayant pour objet d'informer les pharmacies habituelles des patients de leur prise en charge en Had, et qu'elle l'a remplie.

Elle conteste avoir commis un quelconque manquement aux règles de facturations, soutenant avoir facturé des Ght dans le respect de la réglementation applicable, que pour les prestations qui ont été prises en charge en sus, aucun manquement ne peut lui être reproché, s'agissant d'une part de facturations qui ont été effectuées par d'autres professionnels de santé, les auxiliaires médicaux externes et les officines de la ville, qui sont tiers au rapport existant entre elle et le patient, et qui ont établi, en tant que libéraux leurs propres facturations directement aux caisses, et d'autre part de patients qui bénéficiaient d'une prise en charge de l'Had alors qu'ils étaient en Ehpad. Elle prévaut des fax adressés aux pharmacies les informant que le patient bénéficie de soins en Had et de leur obligation de lui adresser directement l'ensemble des factures avec interdiction corrélative de les adresser directement à l'organisme d'assurance maladie. Elle ajoute avoir également transmis à ces professionnels de santé la charte concernant la bonne délivrance des médicaments et dispositifs afin d'éviter tout dépassement de facturation et avoir procédé de la même façon pour les patients en Ehpad pris en charge en Had.

Elle relève en outre que la caisse a diminué le montant de l'indu en prenant en compte une partie des éléments dont elle se prévalait et que le tableau récapitulatif fait ressortir que les indus retirés ne concernent que trois patients qui étaient en Ehpad au moment de l'Had, alors qu'elle n'a pas annulé les autres indus pour lesquels elle avait également établi la transmission aux pharmacies concernées, sans pour autant que la caisse s'explique à ce sujet.

Elle soutient enfin qu'elle n'est pas à l'origine de l'erreur de facturation, seules les pharmacies étant à l'origine du non-respect des règles tarifaires, puisque informées de la prise en charge par Had, elles ont demandé le remboursement de médicaments aux organismes de sécurité sociale.



Il résulte de l'article R.6121-4-1 du code de la santé publique, pris dans sa rédaction issue du décret 2010-344 en date du 31 mars 2010, applicable pour la période de l'indu concerné, que les établissements d'hospitalisation à domicile permettent d'assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés.



Par application des dispositions de l'article R.162 1° (devenu depuis R.162-33-1) du code de la sécurité sociale, les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L.162-22-6 comprennent le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.



L'article R.162-32-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable pour la période de l'indu retenu, stipule que:

1°) sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R.162-32 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7.

2°) sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L.162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996:

-les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de laboratoire, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement,

- les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers, 

3°) sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l'article R. 162-32 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements. 

4°) sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R.162-32 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception:

a) de ceux afférents aux examens de laboratoire,

b) pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile.



Il résulte ainsi de ces dispositions que le forfait dit 'groupe homogène de tarif' couvre l'ensemble des actes, produits et prestations dont a bénéficié le patient durant la période d'hospitalisation à domicile, à l'exception des frais et honoraires limitativement énumérés à l'article R.162-32-1 (devenu depuis R.162-33-2) du code de la sécurité sociale, faisant l'objet d'une prise en charge distincte, comme certains produits de la liste des produits et des prestations (dite LPP), de certaines spécialités pharmaceutiques, des honoraires de laboratoire, ou encore pour certains établissements, des honoraires du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile.



Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par les articles R.162-32 1° et R.162-32-1, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. 



Le caractère indu du paiement résulte de ce que l'organisme social a pris en charge des actes, produits et prestations inclus dans le forfait 'groupe homogène de tarif', et par application des dispositions de l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.



Les moyens développés les parties concernant le fond mélangent en réalité ceux touchant à la régularité de la notification de l'indu (portant sur la teneur des éléments des tableaux annexés à la notification de l'indu) et ceux tenant à la preuve de l'indu.



En l'espèce, le courrier de notification de l'indu, daté du 13 novembre 2013, comporte en annexe deux tableaux (contre cinq annexés à la lettre du 20 février 2013 ayant pour objet le 'constat d'anomalies de facturations-prestations indûment facturées'):

* un tableau 'pharmacie de ville facturée en hospitalisation à domicile HAD MARTIGUES SUD ÉTANG DE BERRE ', établi sur 128 pages, qui porte sur un total de 70 438.46 euros,

* un tableau 'fournitures LPP facturés en hospitalisation à domicile HAD MARTIGUES SUD ÉTANG DE BERRE ', établi sur 36 pages, qui porte sur un total de 33 224.10 euros, 



- Sur l'indu de facturation en HAD lié à des facturations de pharmacies (tableau de 128 pages):



Les indus retenus par la caisse dans ce tableau résultent selon elle de la double facturation matérialisée par celle de la pharmacie ayant délivré les médicaments ou produits inclus dans le forfait hospitalisation à domicile et de la prise en charge du patient au titre du dit forfait. 



Ce tableau comporte 14 colonnes relatives aux:

* numéro de sécurité sociale, avec nom et prénom de l'assuré social, 

* numéro du bénéficiaire,

* dates de début et de fin de séjour en Had, 

* numéro et le nom (pharmacie) de l'exécutant,

* date de l'acte,

* désignation de cet acte (PH2, PH4 ou PH7),

* montant du remboursement,

* montant de l'indu estimé, 

* code et le libellé, étant précisé les deux colonnes y afférentes ne sont renseignées qu'à partir de la page 3 du tableau et du patient [U] [M] (six derniers rangs de cette page). 



Il est exact que ce tableau ne mentionne ni la date de la prescription médicale ni le nom du prescripteur.



S'agissant des indus résultant des facturations par les pharmacies de ville, listés sur les pages 1 et 2 et sur la première partie de la page 3 jusqu'au patient [U] [M], pour lesquelles ce tableau n'est pas renseigné dans ses colonnes 'code' et 'libellé', il ne résulte pas des seules mentions de ce tableau que les médicaments ou produits facturés sont inclus dans le forfait en ce qu'ils ne sont pas au nombre de ceux exclus par les listes des produits visés par l'article R.162-32-1 du code de la sécurité sociale du 'groupe homogène de tarif'.



L'indu allégué ne pouvant résulter que d'une facturation par une pharmacie de médicaments ou produits inclus dans le forfait, il s'ensuit qu'en l'absence de toute précision donnée sur le type de produit facturé, il ne peut être considéré qu'il est établi.



S'agissant des autres indus listés par la caisse (à partir du patient [U] [M] soit les six derniers indus listés de la page 3 et sur les pages 4 à 128), pour lesquelles les rubriques 'code' et 'libellé' sont remplies, les précisions sur le tableau des dates de début et de fin de l'hospitalisation à domicile, pour le patient précisément nommé, ne permettent cependant pas de caractériser l'existence d'un indu pour double facturation.



En effet, l'examen de ces pages du tableau met en évidence, ainsi que soutenu par l'association, que toutes les facturations d'actes, le sont en dehors de la période d'hospitalisation à domicile, et non point durant celle-ci. 



La cour constate en effet, dans le cas du patient [U] [M], que l'hospitalisation à domicile est limitée à la seule journée du 04 juillet 2011 alors que les cinq facturations par la pharmacie [4] sont datées du 08 août 2011 (pour les médicaments suivants: amiodarone, esomeprazole, kardegic, Amlodipine) et celle de la pharmacie du Centre est en date du 05/09/2011 (pour le médicament Cordarone).



La cour fait le même constat de ce décalage temporel entre la période d'hospitalisation à domicile et les dates des actes facturés pour les indus allégués sur les pages 4 à 128 de ce tableau.



Or l'indu en matière d'hospitalisation à domicile implique une double facturation supportée par la caisse durant le séjour en hospitalisation à domicile, lequel couvre par son forfait la prise en charge par l'organisme de sécurité sociale de l'ensemble des dépenses y afférentes, à l'exception des frais et honoraires limitativement énumérés à l'article R.162-32-1 du code de la sécurité sociale.



Il est donc exact que les seules mentions du tableau concernant les indus allégués ne suffisent pas à en caractériser l'existence, faute de précision sur la date de la prescription et de son prescripteur.



La caisse n'établit donc pas par les seules mentions de ce tableau le non-respect des règles de tarification fondant l'indu allégué.



Elle doit être déboutée de ce chef de demande.



- Sur l'indu de facturations en HAD au titre de facturations de la LPP: 



Le tableau de 36 pages annexé à la notification de l'indu comporte 12 colonnes relatives aux:

* numéro de sécurité sociale, 

* numéro du bénéficiaire,

* dates de début et de fin de séjour en Had, 

* numéro de l'exécutant,

* désignation de l'acte (AAD, MAD, PAN, AAR),

* date de début LPP,

* date de fin FLPP, 

* code et libellé LPP, 

* montant du remboursement,

* montant de l'indu estimé.



L'examen de ce tableau met en évidence que la caisse a retenu un indu de facturations en lien avec des LPP, alors que les dates des actes mentionnés se situent en dehors de la période d'hospitalisation à domicile:

* soit parce que la prestation facturée lui est antérieure, 

* soit parce qu'elle lui est postérieure, 

* ou que l'indu ne peut être retenu sur toute la période de l'hospitalisation à domicile.



Tel est le cas des actes suivants mentionnés sur ce tableau en pages:

- n°1 : oxygénothérapie du 25 novembre au 12 décembre 20211, alors que la période d'Had est du 15 novembre au 25 novembre: indu retenu de 140.01 euros, 

- n°2: lit médical du 01/02/11 au 28/02/11 alors que la période de Had est du 09/02/11 au 27/09/11: indu retenu de 26 euros, 

- n°3: VHP avec 2 accessoires du 24/03/11 au 20/04/11 alors que la période de Had est du 04/04/11 au 23/05/11, indu retenu de 61.95 euros, 

- n°5: 

* oxygénothérapie à long terme du 07/01/2011 au 24/02/2011 alors que la période de Had est du 12/01/11 au 25/02/11, indu retenu de 297.94 euros,

* lit médical du 01/04/11 au 28/04/11 alors que la période de Had est du 29/03/11 au 23/04/11, indu retenu de 78.57 euros, 

* lit médical du 29/04/11 au 26/05/11 alors que la période de Had est du 26/04/11 au 23/05/11, indu retenu de 85.71 euros,

- n°6:

* lit médical du 21/04/11 au 25/05/11 alors que la période de Had est du 09/05/11 au 29/05/11, indu retenu de 34 euros,

* lit médical du 26/05/11 au 29/06/11 alors que la période de Had est du 04/06 au 19/07/11, indu retenu de 52 euros,

- n°8:

* lit compresseur et surmatelas du 24/12/11 au 24.01/11 (') alors que la période de Had est du 01/11/11 au 25/02/11, indu retenu de 41.25 euros,

* VHP avec 1 accessoire du 24/12/10 au 24/01/11, alors que la période de Had est du 01/01/11 au 25/02/11, indu retenu de 61.69 euros,

* lit médical du 24/12/10 au 24/01/11 alors que la période de Had est du 01/01/11 au 25/02/11, indu retenu de 52.5 euros,

- n°10: 

* lit médical du 23/05/11 au 23/06/11 alors que la période de Had est du 26/04/11 au 19/06/11, indu retenu de 47.25 euros,

* lit compresseur et sur matelas du 23/05/11 au 23/06/11 alors que la période de Had est du 26/04/11 au 19/06/11, indu retenu de 37.13 euros,

- n°18: lit médical du 16/12/10 au 09/03/11 alors que la période de HAD est du 17/02/11 au 31/12/11, indu retenu de 42 euros,

soit au total 1 063 euros.



A leur égard, les mentions de ce tableau sont par conséquent insuffisantes à établir l'existence de l'indu allégué.





La cour constate que les autres indus allégués se situent durant la période de l'hospitalisation à domicile.



S'il est exact que le médecin coordonnateur n'est pas responsable des facturations de produits ou médicaments par des tiers, pour autant l'article D.6124-308 alinéa 2 du code de la santé publique, pris dans sa rédaction issue du décret 2010-344 du 31 mars 2010 stipule qu'il organise le fonctionnement médical de l'établissement et veille notamment à l'adéquation et à la permanence des prestations fournies aux besoins des patients et à la bonne transmission des dossiers médicaux et de soins nécessaires à la continuité des soins.



Il s'ensuit ainsi que le reconnaît l'association, une obligation d'information envers les tiers auquel le patient a habituellement recours portant sur l'existence de la prise en charge au titre du forfait 'groupe homogène de tarif'. 



Toutefois, aucun élément du tableau ne permet de considérer que les exécutants qui y sont listés, sont les pharmacies auxquelles le patient concerné s'adressait habituellement, et il ne peut être reproché à l'association de ne pas avoir informé l'ensemble des pharmacies de ville de l'hospitalisation à domicile du patient induisant l'application du forfait 'groupe homogène de tarif'. 



De plus l'association justifie avoir informé un certain nombre de pharmacies de ville par fax de ce type d'hospitalisation, et la désignation dans ce tableau de l'exécutant ayant facturé uniquement sous un numéro ne permet pas à la cour de considérer que l'association a manqué à son obligation d'information.



En outre, et surtout, la réalité d'une double facturation n'est pas établie par les seules mentions de ce tableau. 



En effet, celui-ci ne précise pas davantage que le précédent la date de la prescription médicale comme le nom du prescripteur, et de surcroît ne mentionne pas non plus la date de l'acte soit de la facturation établie par 'l'exécutant'.



Il ne met donc pas en évidence l'existence d'un double paiement par la caisse durant la période d'hospitalisation à domicile couverte par le forfait 'groupe homogène de tarif' pour des prestations ou produits nécessaires à l'hospitalisation du patient, alors que par ailleurs la caisse ne verse aux débats aucun élément complémentaire de nature à établir le paiement allégué au tiers désigné uniquement dans la rubrique 'exécutant' par un numéro.



La caisse n'établit donc pas, par les seules mentions de ce tableau, le non-respect des règles de tarifications fondant l'indu allégué.



Elle doit être déboutée également de ce chef de demande.



Succombant principalement en ses prétentions, la caisse doit être condamnée aux dépens et ne peut solliciter utilement une indemnité sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de l'association les frais qu'elle a été contrainte d'exposer pour sa défense dans le cadre de ce litige, ce qui justifie de lui allouer sur le fondement de ces mêmes dispositions la somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



















PAR CES MOTIFS,





- Déboute la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône de l'ensemble de ses demandes,



- Condamne la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à payer à l'association Soins assistance la somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



- Condamne la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône aux dépens.









Le Greffier Le Président 

COMPOSITION DE LA COUR





L'affaire a été débattue le 23 Novembre 2022 en audience publique devant la Cour composée de :





Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Mme Isabelle PERRIN, Conseiller





qui en ont délibéré





Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 13 Janvier 2023.







ARRÊT





contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 13 Janvier 2023



Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.