Cour d'Appel · Chambre 4-8 — 7 avril 2023

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 07 AVRIL 2023



N°2023/.













Rôle N° RG 21/14298 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BIGMB







[N] [C]





C/



Organisme CPAM DE L'ARDECHE























Copie exécutoire délivrée 

le :

à : 



- Me Camille BERAUD





- CPAM DE L'ARDECHE















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 17 Septembre 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 20/00847.





APPELANTE



Madame [N] [C], demeurant [Adresse 2]



représentée par Me Camille BERAUD, avocat au barreau de MARSEILLE





INTIMEE



CPAM DE L'ARDECHE, demeurant [Adresse 1]



représentée par Mme [T] en vertu d'un pouvoir général





*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 15 Février 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Mme Isabelle PERRIN, Conseiller







Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 07 Avril 2023.







ARRÊT



contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 07 Avril 2023



Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.























































EXPOSÉ DU LITIGE



Mme [N] [C], infirmière libérale a formé opposition le 02 mars 2020 à la contrainte en date du 19 février 2020, émise par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ardèche pour des indus de lots de factures (lots 352, 350, 353, 351 et 349 concernant l'assurée [Y] [D]) d'un montant de 7 907.58 euros liés à des absence de pièces justificatives outre 790.76 euros de majorations de retard.

Cette contrainte lui a été notifiée par lettre recommandée avec avis de réception étant précisé que l'avis de réception signé, ne précise pas la date de remise du pli.



Elle a été précédée des envois, à Mme [C], par lettres recommandées avec avis de réception en date des:

* 31 juillet 2018, de la notification d'un indu tiers d'un montant total de 7 907.58 euros pour absence de pièces justificatives afférentes, malgré demande de la caisse, dont elle a accusé réception le 30 septembre 2017,

* 29 janvier 2019, d'une mise en demeure portant sur la même somme, dont elle a accusé réception le 11 janvier 2019.



Par jugement en date du 17 septembre 2021, le tribunal judiciaire de Marseille, pôle social, a:

* déclaré recevable en la forme l'opposition à la contrainte du 19 février 2020,

* débouté Mme [C] de sa demande de sursis à statuer, 

* validé la contrainte du 19 février 2020 pour son montant de 7 907.58 euros outre les majorations de retard, 

* condamné Mme [N] [C] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ardèche la somme de 7 907.58 euros,

* condamné Mme [N] [C] aux dépens.



Mme [C] a relevé régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées. 



Par conclusions remises par voie électronique le 04 février 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, Mme [C] sollicite l'infirmation du jugement entrepris en toutes ses dispositions et demande à la cour de:

* prononcer le sursis à statuer de l'instance en cours jusqu'à la survenance d'un jugement pénal statuant sur les faits d'extorsion qu'elle a dénoncés,

* débouter la caisse primaire d'assurance maladie de toutes ses demandes,

* condamner la caisse primaire d'assurance maladie au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.



Par conclusions réceptionnées par le greffe 26 décembre 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'expose plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ardèche, sollicite la confirmation du jugement entrepris en toutes ses dispositions et demande à la cour de:

* débouter Mme [C] de l'intégralité de ses demandes,

* condamner Mme [C] au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



MOTIFS



En préliminaire, la cour rappelle que par applications combinées des articles 4 et 954 du code de procédure civile, l'objet du litige est déterminé par les prétentions respectives des parties et la cour ne statue que sur les prétentions énoncées aux dispositifs de leurs conclusions et n'examine les moyens au soutien de ces prétentions que s'ils sont invoqués dans la discussion.



Ne constituent pas une prétention les demandes de 'déclarer' ou de 'décerner acte d'une exacte application des textes' en ce qu'elles énoncent en réalité un moyen.



* Sur le sursis à statuer:



Il résulte de l'article 378 du code de procédure civile que la décision de sursis à statuer suspend le cours de l'instance pour le temps ou jusqu'à la survenance de l'événement qu'elle détermine.



Pour rejeter la demande de Mme [C] de sursis à statuer, les premiers juges ont retenu que les caractéristiques de la force majeure invoquée ne sont pas manifestement réunies, le sort de ses plaintes pénales n'étant pas susceptible d'exercer une influence sur l'issue de la présente instance civile.



L'appelante allègue avoir été victime d'extorsions depuis l'année 2017 et que ses agresseurs l'ont contrainte à enregistrer des prestations non réalisées aux fins de percevoir, en partie, les indus objets du présent litige, soutenant que ceux sont les mêmes personnes qui lui ont fourni les attestations, feuilles de soins et cartes vitales afin de la contraindre, notamment par l'usage de menaces et de violences physiques, à persister dans la fraude. 

Elle précise avoir déposé le 23 décembre 2020 une plainte pour extorsion et souligne avoir déposé en janvier 2021 une nouvelle plainte, ses extorqueurs n'ayant pas craint de venir devant son domicile pour lui occasionner des violences afin de la contraindre, et ayant été interpellés par la Bac.

Elle soutient que la caractérisation de la force majeure exclut toute indemnisation et justifie la demande de sursis à statuer, les conditions de l'extorsion par contrainte étant identiques à celles de la force majeure, qui a entraîné une partie de l'indu et que l'enquête pénale en cours peut avoir une incidence sur le litige soumis à la cour en ce qui concerne le montant des indus mis à sa charge, la force majeure étant caractérisée par l'extorsion aggravée et les menaces dont elle est victime, puisque des personnes qu'elle a rencontrées à l'occasion de soins lui ont remis des cartes vitales accompagnées de fausse prescriptions, ainsi que des documents d'attestation d'aide médicale de l'Etat ou de CMU de leur connaissance aux fins de se voir reverser des prestations sociales indues, qui arrivaient sur son compte et qu'elle était contrainte de reverser à ses agresseurs.

Elle ajoute qu'elle a été hospitalisée en novembre 2019 pour une fracture du col du fémur dans deux hôpitaux différents et allègue avoir été visitée par ses agresseurs soutenant que ces éléments caractérisent la force majeure, l'extorsion étant imprévisible dans les faits, irrésistible par sa violence et extérieure à sa volonté, ce qui justifie le sursis à statuer, invoquant lors de l'audience devant la cour, une fixation de l'affaire devant le tribunal correctionnel de Marseille à l'audience du 3 au 5 avril 2023.



La caisse s'oppose au sursis à statuer en soutenant que les faits d'extorsion et de menaces dénoncés par Mme [C] auraient commencé en 2017, alors que l'indu réclamé concerne des lots de factures pour des soins infirmiers du 15 mai 2018 et reprend à son compte la motivation des premiers juges.



Ainsi que retenu avec pertinence par les premiers juges, la force majeure invoquée au soutien de la demande de sursis à statuer n'est nullement caractérisée au regard de ses éléments constitutifs (événement imprévisible, irrésistible et extérieur à la volonté de son auteur) et n'est pas davantage susceptible d'avoir une influence sur l'issue de la présente instance civile.



La cour relève en premier lieu que les indus notifiés reposent sur l'absence de transmission par Mme [C], professionnelle de santé, dans les lots de factures n° 349, 350, 351, 352 et 353 concernant l'assurée [Y] [D], télétransmis le 15 mai 2018 à la caisse, des pièces justificatives devant être jointes, et que l'appelante ne conteste pas cette absence de transmission alors qu'elle a facturé ces actes qui lui ont été payés.



Dans son dépôt de plainte rédigé par son avocat le 23 décembre 2020, adressé au procureur de la République du tribunal judiciaire de Marseille, elle reconnaît expressément et explicitement avoir 'facturé aux C.P.A.M des actes indus (actes de soins infirmiers et indemnités de déplacement)', être 'à l'origine de fausses ordonnances en photocopiant l'original (avec effacement de la date avec du 'blanco', puis 'photocopie et remplacement du nom du nouveau patient et de la date)', affirme que 'des personnes lui avaient fourni des cartes vitales, des photocopies d'attestations d'A.M.P. ou de C.M.U de leur connaissance', reconnaît avoir falsifié 'les prescriptions des médecins' 'en y apposant leurs noms, établissant ainsi une feuille de soins d'hygiène qu'elle adressait à la caisse concernée accompagnée de la prescription du médecin qu'elle avait également falsifiée' et la fraude commise 'à savoir avoir fait de la facturation fictive avec des actes fictifs au niveau départemental', tout en alléguant que l'ampleur de la fraude ne peut lui être reprochée. 



Dans cette plainte les faits d'extorsions allégués ne sont pas situés précisément dans le temps et elle les relie uniquement à 'des soins pratiqués chez les parents d'une certaine [K]' qui lui aurait alors 'proposé de lui donner des cartes vitales en contrepartie du versement de l'argent', 'sous la menace que [K] révélerait la fraude commise par Mme [C] aux autorités compétentes'.



Si lors de son audition par les services de police le 07 janvier 2021, Mme [C] a indiqué 'en 2017, pendant que j'étais sur ma tournée, il y a des patientes qui m'ont proposé leur carte vitale pour que je puisse facturer des soins fictifs en contrepartie d'une rétribution' puis a précisé le nom patronymique de la 'certaine [K]' et cité le nom d'une autre personne de sexe féminin, pour autant elle n'a pas situé plus précisément dans le temps les menaces dont elle se dit victime, tout en reconnaissant ensuite dans son audition avoir été 'déconventionnée par la sécurité sociale en 2018" pendant un an du 1er mars 2018 au 1er mars 2019. 



De plus, elle a reconnu avoir facturé aux caisses des actes fictifs en utilisant des cartes vitales de tiers et que ses agissements étaient connus des personnes qui lui avaient remis ces cartes puisqu'elle a déclaré 'le problème est que lorsque j'ai voulu arrêter, ces femmes me tenaient en disant que si je ne continuais pas elles me dénonceraient à la sécurité sociale pour tout ce qui avait été fait jusqu'à maintenant'.



Il résulte donc de ces éléments que Mme [C] est à tout le moins activement impliquée, depuis une date qu'elle n'a pas jugée utile de préciser, dans une fraude organisée aux remboursements de soins fictifs qu'elle a facturés, notamment à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ardèche, et que selon ses déclarations ses agissements étaient connus de personnes qui étaient ses 'patientes', auxquelles elle reversait une somme convenue (entre 800 et 1 000 euros), qu'à une date indéterminée, elle aurait voulu cesser ses agissements mais les a poursuivis sous la menace de leur révélation à la caisse primaire d'assurance maladie, jusqu'en décembre 2020, en précisant avoir alors été interpellée pour escroquerie envers des caisses de sécurité sociale et son domicile perquisitionné.



Elle a fait état lors de l'audience d'une audience correctionnelle proche, sans pour autant en justifier.



Aucun élément soumis à l'appréciation de la cour ne permet de caractériser la force majeure invoquée en ce que d'une part il n'est nullement établi qu'à la date des facturations objets de l'indu concerné par la présente procédure, soit au 15 mai 2018, précisément, elle aurait été contrainte de facturer les actes fictifs concernés par l'indu de facturations, et elle échoue à démontrer le caractère imprévisible des menaces proférées comme leur caractère irrésistible, ne versant aux débats outre son audition devant les services de police du 07 janvier 2021, que la plainte rédigée par son avocat le 23 décembre 2020 à laquelle sont joints des messages d'un certain '[G]' remontant au mois de décembre 2020, ceux de '[X]2" n'étant pas datés.



Enfin, la circonstance que les indus de facturations soient circonscrits à la seule date du 15 mai 2018 ne permet pas de considérer que l'issue de la procédure pénale puisse avoir une influence sur le présent litige.



Le jugement doit être confirmé en ce qu'il a rejeté la demande de sursis à statuer.



* Sur l'indu: 



L'appelante ne soumet à l'appréciation de la cour aucun élément de contestation de l'indu notifié, ce que relève l'intimée.



La caisse constate que Mme [C] ne conteste, comme en première instance, ni les griefs ni le montant réclamé au titre de l'indu.



Néanmoins, il doit être rappelé qu'il résulte des dispositions des articles L.133-4 et L.162-1-7 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservations des règles de tarification ou de facturation, notamment des actes ou prestations réalisées par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral, et en cas de facturation en vue d'un remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. 



Par applications combinées des articles L.161-33, R 161-40, R.161-42, R.161-47, R.161-48 du code de la sécurité sociale que l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents, et en cas de transmission électronique, si le professionnel est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire des documents ou s'il les a transmis hors du délai prévu, la caisse peut exiger du professionnel concerné la restitution de tout ou partie des prestations de l'assuré. 

La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations d'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies et d'autre part de l'ordonnance du prescripteur. Le délai de transmission par le professionnel ayant effectué les actes à la caisse est de huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense de frais. 



Il résulte par ailleurs de l'article L.162-9 du code de la sécurité sociale que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les auxiliaires médicaux sont des définis par des conventions nationales conclues entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de ces professions, et l'article L.162-12-2 du code de la sécurité sociale dispose que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les infirmiers sont définis, dans le respect des règles déontologiques fixées par le code de la santé publique, par une convention nationale.



Or article 5.3.1e) paragraphe 2, relatif à la télétransmission des feuilles de soins électroniques documents nécessaires au remboursement de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières et infirmier libéraux et l'assurance maladie, applicable, stipule que l'infirmier s'engage à transmettre hebdomadairement au centre de paiement d'assurance maladie du régime général (...) les ordonnances papier afférentes aux assurés relevant du régime général, qu'elles doivent être accompagnées de leur bordereau et classées suivant leur catégorie, matérialisées par des enveloppes distinctes, les caisses primaires d'assurance maladie étant concernées par la catégorie 1, avec mention à l'extérieur de chaque enveloppe, des informations relatives notamment au numéro des lots, au nombre d'ordonnances par lot, au numéro de la semaine (1 à 52).

En cas de dispense d'avance des frais et sauf disposition particulière, l'infirmière ou l'infirmier s'engage à transmettre simultanément les ordonnances papier à l'organisme d'assurance maladie de la circonscription d'exercice du professionnel de santé dans les mêmes délais que ceux réglementairement prévus pour la transmission des feuilles de soins électroniques.



Il n'est pas contesté que Mme [C] n'a jamais adressé à la caisse les pièces justificatives afférentes aux facturations qu'elle a télétransmises pour les lots de factures n° 349, 350, 351, 352 et 353, et sa demande de sursis à statuer implique qu'elle ne conteste pas qu'il s'agit en réalité de facturations d'actes fictifs, ce qui justifie l'indu notifié.



Le jugement entrepris doit en conséquence être également confirmé de ce chef.



L'appelante succombant en ses prétentions doit être condamnée aux dépens et ne peut utilement solliciter l'application à son bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait inéquitable de laisser à la charge de la caisse les frais qu'elle a été contrainte d'exposer pour sa défense, ce qui justifie de lui allouer en cause d'appel la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.







PAR CES MOTIFS,



- Confirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour, 



y ajoutant, 



- Déboute Mme [N] [C] de l'ensemble de ses demandes, 



- Condamne Mme [N] [C] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Ardèche la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,



- Condamne Mme [N] [C] aux dépens.











Le Greffier Le Président