Cour d'Appel · Ch.secu-fiva-cdas — 31 août 2023

C3



N° RG 22/00711 



N° Portalis DBVM-V-B7G-LHXK



N° Minute :





































































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :





La SCP [6]



La CPAM DES HAUTES ALPES





AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 31 AOUT 2023





Appel d'une décision (N° RG 19/00958)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Gap

en date du 19 janvier 2022

suivant déclaration d'appel du 16 février 2022





APPELANT :



Monsieur [P] [B], entrepreneur individuel exerçant sous l'enseigne TAXI [B] [P]

né le 10 décembre 1976 à [Localité 2]

de nationalité Française

[Adresse 4]

[Localité 1]



représenté par Me Nicolas WIERZBINSKI de la SCP ALPAZUR AVOCATS, avocat au barreau de HAUTES-ALPES





INTIMEE :



La CPAM DES HAUTES ALPES, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège 

[Adresse 3]

[Localité 2]



comparante en la personne de Mme [W] [H], régulièrement munie d'un pouvoir 





COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,



Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier,





DÉBATS :



A l'audience publique du 11 mai 2023,

M. Jean-Pierre DELAVENAY chargé du rapport, Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller et M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, en présence de Mme Laëtitia CHAUVEAU, juriste assistant, ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries, 



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.





EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE 



A la suite d'un contrôle des facturations concernant des transports réalisés par l'entreprise TAXI [B], exploitée par M. [P] [B], au cours de la période du 1er octobre 2015 au 31 janvier 2017, diverses anomalies concernant le non-respect des règles de facturation, de tarification et de prescription ont été relevées par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) des Hautes-Alpes entraînant un préjudice financier pour un montant total de 29 565,12 euros. 



Ces irrégularités, notifiées par courrier du 25 septembre 2018, portent sur :

des anomalies de facturation (facturations non conformes aux dispositions de la convention locale de dispense d'avance des frais signée le 11/12/2013) :

- facturation incorrecte des distances (non-respect du distancier ViaMichelin - itinéraire le plus rapide, ou du distancier opposable aux taxis) ;

- taux de remboursement à 100 % injustifié ;

- chevauchements de transports ;

- facturation de trajets effectués par un autre transporteur ;

- tarif D facturé au lieu du tarif C en l'absence du bulletin de situation justifiant le tarif de nuit ;

- tarif C au lieu de A avec attente ;

- transport non limité au professionnel de santé le plus proche.



Des anomalies de prescription :

- prescription médicale modifiée ;

- accord entente préalable postérieur au transport.



Des anomalies de véhicule :

- véhicule immatriculé [Immatriculation 7], non autorisé depuis le 15/11/2015 ;

- véhicule immatriculé [Immatriculation 8], en service jusqu'au 15/01/2017.



Par courrier du 20 décembre 2018, la caisse primaire a notifié à la société TAXI [B] un indu ramené à la somme de 6 928.54 euros après prise en compte de ses observations et du fait du maintien de certaines anomalies pour les motifs suivants :

- facturation incorrecte des distances (non-respect du distancier Via Michelin - itinéraire le plus rapide, ou du distancier opposable aux taxis),

- taux de remboursement à 100 % injustifié (seule la prescription d'un transport en rapport avec une affection de longue durée (ALD) permet la facturation de celui-ci à 100 %),

- chevauchements de transports suite à des erreurs de facturation et ceux dépassant 30 mn (marge de tolérance),

- prescription médicale modifiée pour les factures 1717 et 1705 donc seuls les retours sont facturables.



Le 31 juillet 2019, la société TAXI [B] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Gap aux fins de contestation de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM des Hautes-Alpes, prise lors de la séance du 14 mai 2019, rejetant son recours et confirmant la décision du 20 décembre 2018 lui notifiant un indu de 6 928,54 euros.



Par jugement du 19 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Gap a : 

- débouté le TAXI [B] de l'intégralité de ses demandes, 

- condamné le TAXI [B] à payer la somme de 6.928,54 euros à la CPAM des Hautes-Alpes,

- condamné le TAXI [B] aux entiers dépens,

- débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.



Le 16 février 2022, M. [P] [B] a interjeté appel de cette décision.



Les débats ont eu lieu à l'audience du 11 mai 2023 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 31 août 2023.











EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES



M. [P] [B], entrepreneur individuel, exerçant sous l'enseigne TAXI [B] [P], selon ses conclusions d'appel, notifiées par RPVA le 4 août 2022, reprises à l'audience, demande à la cour de :

- le juger recevable et bien fondé en son appel,

- déclarer que le contrôle litigieux a été opéré par la CPAM tandis qu'il participait comme représentant syndical aux négociations de la nouvelle convention locale définissant les modalités de facturation des transports entre les entreprises de taxis et la CPAM des Hautes-Alpes,

- déclarer que cette manière de procéder est abusive, déloyale, illégale et porte atteinte à l'article 6 du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946,

- prononcer la nullité du contrôle de facturation opéré par la CPAM et dire qu'en raison de son contexte, le contrôle opéré par la CPAM ne peut fonder sa réclamation au titre d'un indu,

- annuler l'indu réclamé par la CPAM,

- débouter la CPAM de l'ensemble de ses autres demandes comme étant mal dirigées, non fondées ou non justifiées,



A titre subsidiaire, limiter le montant de l'indu aux sommes concernant 1°/ les chevauchements de transport suite à des erreurs de facturation et ceux dépassant 30 minutes et 2°/ les anomalies tenant à la modification des prescriptions relatives aux factures 1707 et 1705,

- condamner la CPAM à lui verser la somme de 2.500 euros sur le fondement de l'article 700 du CPC, outre les dépens de première instance et d'appel.

 

Quant au caractère illégal et abusif du contrôle diligenté, il soutient que la CPAM ne justifie pas qu'elle aurait agi, comme elle le prétend, sur instruction de la CNAM. Il estime que ce contrôle a exercé une pression sur lui pouvant influer consciemment ou inconsciemment l'exercice de ses fonctions syndicales et que, quand bien même la règle ne serait pas écrite, la cour a le pouvoir de faire respecter un usage selon lequel les représentants syndicaux n'ont pas à faire l'objet de contrôles pendant les périodes de négociations d'une nouvelle convention locale définissant les modalités de facturation.



Quant au détail des indus, il fait valoir les points suivants. 

- Facturation incorrecte des distances (pour 7 assurés - non-respect du distancier Via Michelin - itinéraire le plus rapide, ou du distancier opposable aux taxis) : il prétend que les contrôles des distances opérés par la CPAM sont incohérents (par comparaison, également à celles retenues pour M. [D] ([5])) car les distances relevées par la CPAM ne sont pas les mêmes que celles de l'outil « Via Michelin au plus rapide » ; pour un même assuré et un même déplacement mais à des dates différentes, la CPAM propose des kilométrages différents.



- Taux de remboursement à 100 % injustifié (seule la prescription d'un transport en rapport avec une ALD permet la facturation de celui-ci à 100 %) : il fait valoir qu'il n'a aucun moyen de vérifier si les renseignements donnés par les établissements de soins sont exacts ou non et qu'en la matière, il appartient à la CPAM de se retourner contre le professionnel à l'origine de l'erreur, à savoir le prescripteur et non le transporteur.



La caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Alpes, au terme de ses conclusions d'appel, déposées le 9 mars 2023, reprises à l'audience, demande à la cour de :

- accueillir ses conclusions,

Vu l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale,

Vu la convention locale entre elle et les entreprises de taxis,

- constater que le contrôle de facturation diligenté sur I'activité la société TAXI [B] a mis en évidence des anomalies de facturation, de tarification et de prescription sur la période du 1er octobre 2015 au 31 janvier 2017,

- constater que le contrôle de facturation entre dans le champ d'application du programme de contrôle contentieux national des transporteurs révélant des atypies de facturation,

- constater que c'est à juste titre qu'elle a réclamé le reversement de la somme de 6.928,54 euros versée à tort à la société TAXI [B] correspondant auxdites anomalies de facturation,

- confirmer sa décision réclamant à la société TAXI [B] la somme de 6.928,54 euros,

Par conséquent, rejeter la requête de la société TAXI [B] ainsi que toutes nouvelles prétentions,

- mettre à la charge la société TAXI [B] les entiers dépens,

- condamner la société TAXI [B] au remboursement de la somme de 6.928,54 euros ainsi qu'aux frais d'exécution éventuels,

- rejeter toute demande tendant au bénéfice de l'article 700 du code de procédure civile,

- mettre à la charge de la société TAXI [B] les entiers dépens.



La caisse répond qu'aucune tentative de pression ne peut lui être reprochée dans la mesure où c'est la caisse nationale qui a questionné le système et a extrait les deux entreprises présentant des atypies dont celle détenue par M. [B], ciblée en raison d'un nombre de trajets par chauffeur très supérieur à la moyenne des taxis du département et d'une évolution importante des montants facturés. Elle ajoute que le caractère illégal dudit contrôle de facturation, portant au surplus sur la période courant du 1er octobre 2015 au 31 janvier 2017, ne peut être retenu, soulignant qu'aucun texte n'empêche sa mise en oeuvre nonobstant la poursuite parallèle de négociations syndicales et que la retranscription du compte rendu de l'entretien en date du 16 novembre 2018 dans ses locaux ne fait pas état de la moindre atteinte ou entrave de sa part à la liberté syndicale de M. [B]. Elle relève aussi la réduction in fine considérable de l'indu, preuve de son impartialité et de son objectivité. 



Concernant les anomalies restantes réelles et effectives, elle prétend que la société TAXI [B] ne produit pas d'éléments nouveaux à l'appui de sa saisine susceptibles de remettre en cause les anomalies maintenues, autres que ceux déjà transmis et formule les remarques suivantes.



- Facturation incorrecte des distances (non-respect du distancier Via Michelin - itinéraire le plus rapide, ou du distancier opposable aux taxis) : elle rappelle que la société TAXI [B] a signé la convention locale entre elle et les entreprises de taxis qui prévoit l'utilisation d'un distancier opposable au taxi et, pour les transports ne figurant pas au distancier, dans ou hors du département des Hautes-Alpes, le remboursement des frais de transport calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite et appropriée la plus proche (référence via Michelin itinéraire le plus rapide).



- Taux de remboursement à 100 % injustifié : elle expose que seule la prescription d'un transport en rapport avec une ALD permet la facturation de celui-ci à 100 % et qu'au regard de l'intangibiIité de la prescription, la société TAXI [B], qui a reconnu avoir commis des erreurs lors de l'entretien, doit se conformer aux informations figurant sur la prescription, à savoir en rapport ou non avec l'affection de longue durée.



- Chevauchements de transports suite à des erreurs de facturation et ceux dépassant 30 mn (marge de tolérance) : la société TAXI [B] a reconnu que des incohérences étaient susceptibles d'apparaître, notamment sur les transports en série vers le Centre Médico- Psycho-pédagogique.



- Prescription médicale modifiée pour les factures 1717 et 1705 : elle explique qu'elle ne peut pas prendre en charge une facturation basée sur une prescription raturée et qu'en conséquence, seul le retour est remboursable dans la mesure où la prescription a été établie le jour du transport.



Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions, il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.





MOTIVATION



1. L'article L 133-4 dans sa rédaction antérieure au 1er janvier 2019 applicable au litige dispose que :

'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

(...)

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

(...)

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent'.



Et l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale pris pour son application :

'I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.



II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4.

IV. Pour le régime social des indépendants mentionné à l'article L 611-1, l'indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus'.



Il ne ressort pas de ces textes que l'organisme de prise en charge, soit la caisse primaire des Hautes-Alpes au cas d'espèce qui recouvre l'indu, devrait justifier de directives préalables de la caisse nationale d'assurance maladie pour mener un contrôle, ni justifier des critères lui ayant permis de sélectionner M. [B] parmi d'autres entreprises de taxis du ressort pour assurer la régularité de ses opérations de contrôle.



2. M. [B] invoque d'autre part un manquement au principe de liberté syndicale garanti par l'article 6 du préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, en ce qu'il participait à l'époque en tant que représentant syndical des entreprises des taxis des Hautes-Alpes, à la négociation de la nouvelle convention locale entre les entreprises de taxis et la caisse primaire des Hautes-Alpes définissant les modalités de facturation des transports pris en charge par la sécurité sociale.



Ainsi, il relève que des réunions de concertation en vue de la nouvelle convention se sont tenues les 26 septembre et 10 octobre 2018, alors que concomitamment il lui a été remis un courrier daté du 25 septembre 2018 l'informant de diverses anomalies aux règles de facturation des transports recensées entre octobre 2015 et janvier 2017 pour un total de 29 565,12 euros, puis qu'il a été convoqué le 2 octobre à un entretien individuel qui s'est tenu au siège de la caisse le 4 octobre pour s'expliquer oralement sur les anomalies constatées, et qu'ensuite il s'est vu notifier un indu le 20 décembre 2018 (ndr : ramené de 29 565,12 euros à 6 928,54 euros après prise en compte de ses observations selon tableau figurant en pièces 3.3 à 3.5 de la caisse).



Cependant, cette concordance de temps ne constitue pas en soi une atteinte au droit de chacun à défendre ses droits par l'action syndicale et d'adhérer au syndicat de son choix défini par l'article 6 du préambule de la constitution de 1946, d'égale valeur avec l'article 6 de la déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 selon lequel la loi est la même pour tous, qu'elle protège ou qu'elle punisse.



En conséquence, il n'y a lieu d'annuler pour l'un ou l'autre de ces deux motifs le contrôle de facturation opéré par la caisse et l'indu notifié dans son ensemble, dont le bien fondé dans le détail pour chaque anomalie relevée sera examiné ci-après.



3. Facturation incorrecte des distances.



D'après l'article R 322-10-5-I° du code de la sécurité sociale, le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l'article R 322-10 est calculé sur la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.



Selon l'annexe tarifaire (annexe n° 4) à la convention du 11 décembre 2013, acceptée par M. [B], un tableau des distances les plus fréquentes a été établi et pour les autres transports effectués au sein ou hors du département des Hautes Alpes, il a été convenu que le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite et appropriée la plus proche en visant comme référence l'application 'Via Michelin' - itinéraire le plus rapide.



Pour contester 7 trajets en particulier, M. [B] qui doit justifier du respect des règles de facturation n'a versé aux débats que des extraits du site 'Google Maps' et non de 'Via Michelin' faisant la convention des parties de sorte qu'il ne rapporte pas la preuve du bien fondé des distances qu'il a facturées (pièce n° 4).



Quant au fait qu'il aurait pu aussi parfois se tromper à son détriment, ces trajets minorés à les supposer avérés n'ouvrent pas droit à une créance de M. [B] envers la caisse susceptible de se compenser avec l'indu notifié de ce chef qui sera confirmé.



4. Facturations avec un taux de remboursement de 100 %.



Selon l'article R 322-10 b) du code de la sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir les examens appropriés liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R 322-10-1 (transport en ambulance, assis professionnalisé ou en commun).



L'article R 322-10-2 précise que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport.



Pour solliciter la prise en charge de certains transports, M. [B] s'est fondé sur les bulletins de situation établis par les hôpitaux mais non sur les prescriptions médicales faites le cas échéant à l'assuré par un médecin de sorte qu'il est bien à l'origine du non respect des règles de tarification au sens de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale précité et l'indu sera confirmé.



5. Prescriptions médicales modifiées.



L'annexe 4 tarifaire à la convention du 11 décembre 2013 prévoit que les pièces justificatives des transports ne doivent comporter aucune surcharge, rature ou ajout.

M. [B] reconnaît lui même dans ses écritures (page 10) qu'il s'est servi pour obtenir le remboursement de ses factures n°s 1705 (74,01 euros) et 1717 (175,42 euros ; ndr : et non 1707) de prescriptions médicales raturées par les secrétaires des hôpitaux qui ne pouvaient donc être prises en charge par la caisse.



6. Chevauchements de transports suite à des erreurs de facturation et ceux dépassant 30 minutes (marge de tolérance).



Ce point n'a été contesté par M. [B] ni en première instance (cf jugement page 8), ni en appel (cf ses conclusions page 11) et sera donc confirmé.





7. Aucune des contestations de M. [B] n'étant fondée, le jugement sera entièrement confirmé.



Il convient cependant en application de l'article 462 du code de procédure civile de rectifier d'office l'erreur matérielle l'affectant en ce que 'le TAXI [B]' repris à de nombreuses reprises dans cette décision n'a pas de personnalité juridique propre et n'est que l'enseigne sous laquelle M. [P] [B], personne physique, exploite son activité d'artisan taxi.



M. [B] succombant supportera les dépens et n'est donc pas recevable à présenter une demande par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS, 



La cour, statuant contradictoirement et publiquement, après en avoir délibéré conformément à la loi,



Rectifie d'office le jugement déféré et dit que les mentions 'TAXI [B]' ou 'le TAXI [B]' qu'il comporte doivent être remplacées par : M. [P] [B]



Confirme pour le surplus en toutes ses dispositions le jugement RG n° 19/00958 rendu le 19 janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de GAP.



Condamne M. [P] [B] aux dépens.



Déboute M. [P] [B] de sa demande par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Kristina Yancheva, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le greffier Le président