Cour d'Appel · Ch.secu-fiva-cdas — 11 avril 2024

C5



N° RG 22/03265 



N° Portalis DBVM-V-B7G-LQCX



N° Minute :





































































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :









la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD



la CPAM DE L'ISÈRE









AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 11 AVRIL 2024





Appel d'une décision (N° RG 20/00531)

rendue par le Pole social du TJ de GRENOBLE

en date du 28 juillet 2022

suivant déclaration d'appel du 01 septembre 2022





APPELANTE :



Madame [S] [K]

[Adresse 2]

[Localité 4]



représentée par Me Ludivine DANCHAUD de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON substituée par Me Quentin JOREL, avocat au barreau de LYON





INTIMEE :



Organisme CPAM DE L'ISEREprise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

Service Contentieux Général

[Adresse 1]

[Localité 3]



comparante en la personne de Mme [A] [E] régulièrement munie d'un pouvoir







COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

Mme Elsa WEIL, Conseiller,



Assistés lors des débats de Mme Chrystel ROHRER, Greffier,







DÉBATS :



A l'audience publique du 06 février 2024,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et Mme Elsa WEIL, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs dépôts de conclusions et observations.



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.









EXPOSÉ DU LITIGE





Par courrier du 25 février 2021, la CPAM de l'Isère a notifié à Mme [S] [K], infirmière libérale, une procédure de pénalités financières à la suite de la notification d'un indu de 48.404,84 euros le 17 septembre 2019, avec une pénalité encourue de 3.269 à 52.360,86 euros au titre de la fraude et une pénalité de 11.112,20 euros représentant la moitié du préjudice relevant d'actes fautifs.



A la suite des observations de Mme [K] en date du 22 mars 2021, le dossier a été transmis à la commission des pénalités financières qui s'est prononcée en faveur des deux pénalités aux montants maximum et, par courrier du 27 mai 2021, après avis du directeur de l'UNCAM, la directrice de la caisse a prononcé une pénalité totale de 63.473,06 euros.



Le Pôle social du Tribunal judiciaire de Grenoble, saisi de deux recours de Mme [K] contre la CPAM de l'Isère, a par jugement du 18 novembre 2021': 

- ordonné la jonction des deux recours portant sur l'indu et les pénalités financières,

- annulé les indus correspondant aux soins prodigués auprès de Mme [I], M. [B] et Mme [P],

- condamné Mme [K] à rembourser à la CPAM une somme de 38.842,95 euros,

- ordonné la réouverture des débats afin de permettre aux parties de procéder au calcul de l'indu correspondant aux soins pratiqués au profit de M. [C] [F] (ou [L]),

- sursis à statuer sur les autres demandes et renvoyé les parties à une audience du 14 avril 2022.





Le Pôle social a ensuite, par jugement du 28 juillet 2022':

- condamné Mme [K] à verser à la CPAM une somme de 2.364,08 euros au titre des soins indûment facturés pour M. [C] [L], et une somme de 30.000 euros au titre des pénalités financières,

- dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné Mme [K] aux dépens.



Par déclaration du 1er septembre 2022, Mme [K] a relevé appel de cette décision. 





Par conclusions du 27 février 2023 reprises oralement à l'audience devant la cour, Mme [K] demande':

- l'annulation de la pénalité financière,

- la condamnation de la CPAM à lui verser 2.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Mme [K] fait valoir, sur le fondement de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, inclus dans une section et un chapitre consacré à la lutte contre la fraude, qu'elle a commis de simples erreurs ou une légèreté blâmable mais n'a pas agi avec une intention frauduleuse. Comme la bonne foi des parties est présumée, elle considère que la caisse, qui a la charge d'apporter la preuve de sa fraude, ne justifie pas de faux documents ou de fausses déclarations. Elle souligne que la NGAP est parfois difficile à appréhender, qu'elle a commis des erreurs de cotation, et qu'elle a reconnu d'elle-même certains indus réclamés, preuve de sa bonne foi. Mme [K] reproche également au jugement de ne pas avoir caractérisé précisément la fraude.



Mme [K] estime également que la sanction est particulièrement excessive et disproportionnée au regard des faits qui lui sont reprochés et compte tenu de sa situation financière. Elle fait valoir que ses revenus sont modestes, que la pénalité la mettrait dans une situation de précarité, et qu'elle a été contrainte de se déclarer en état de cessation des paiements, ce qui a été constaté par le tribunal judiciaire de Grenoble par jugement du 19 janvier 2023, qui a ordonné l'ouverture d'une procédure de redressement judiciaire.











Par conclusions du 2 février 2024 reprises oralement à l'audience devant la cour, la CPAM de l'Isère demande':

- la confirmation du jugement,

- le débouté du recours de Mme [K],

- la condamnation de Mme [K] à lui payer 30.000 euros au titre des pénalités financières.



La caisse fait valoir qu'une enquête a constaté que Mme [K] a falsifié par surcharge des ordonnances médicales ou ne les a pas transmises, et a également facturé des actes sans respecter les dispositions de la NGAP. L'organisme se fonde sur les articles L. 114-9, R. 147-8 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale et sur les conclusions de cette enquête, sur l'avis unanime de la commission des pénalités financières composée notamment d'infirmiers, pour considérer que Mme [K] a commis une fraude et une activité fautive particulièrement grave, et non défendable, puisqu'elle avait auparavant déjà été concernée par des erreurs de facturation et alors qu'elle dispose d'une importante ancienneté dans son activité d'infirmière libérale. 



La caisse estime avoir respecté la procédure pour fixer la pénalité, basée initialement sur un préjudice de 48.408,84 euros, ramené à 41.207,03 euros par le tribunal dans son jugement du 18 novembre 2021, et impliquant pour elle':

- une sanction de 52.360,86 euros, soit le double (au maximum) du préjudice de 26.180,43 euros, resté inchangé, au titre de la fraude sur le fondement de l'article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale,

- une sanction de 7.513,30 euros (précédemment de 11.112,20 euros), soit la moitié (au maximum) du préjudice de 15.026,60 euros (précédemment de 22.224,41 euros) au titre de la faute sur le fondement de l'article R. 147-8 1° et 2° du code de la sécurité sociale.



La CPAM acquiesce à la somme de 30.000 euros fixée par le tribunal.





En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.





MOTIVATION





1. - L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2020 au 14 mai 2022, disposait que': «'I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : (...)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; (...)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

(...)







VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.'»





En ce qui concerne les activités fautives, l'article R. 147-8, dans sa version en vigueur du 29 juillet 2018 au 1er janvier 2023, disposait que': «'Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :

a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; (')

2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique (...)'».





En ce qui concerne les activités frauduleuses, l'article R. 147-11, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 29 avril 2023, disposait que': «'Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;

3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.'»





L'article R. 147-11-1 précisait, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2023, que': «'Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l'article R. 147-5 (dans sa version en vigueur du 22 août 2009 au 31 décembre 2023': «'Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie ainsi que, le cas échéant, par l'un des organismes mentionnés à l'article L. 861-4 ou par l'Etat, s'agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l'aide médicale de l'Etat.'»).'» 





2. - En l'espèce, il convient de relever que le courrier de notification de la procédure des pénalités financières, daté du 25 février 2021, visait des indus résultant de falsification par surcharges ou d'absence d'ordonnance, de facturation de majorations de coordination infirmière et de facturations d'actes de perfusion ne respectant pas la NGAP, pour des prestations payées entre le 6 février 2017 et le 3 avril 2019.



Le compte-rendu de la commission des pénalités financières du 15 avril 2021 révèle que le service fraude a étudié la facturation de Mme [K] entre le 1er octobre 2016 et le 30 septembre 2017 et a relevé des falsifications par absence d'ordonnances, actes fictifs, et des facturations de majorations de coordination infirmière et d'actes de perfusion ne respectant pas la NGAP. La fraude est précisée au titre d'actes fictifs, la caisse ayant diligenté une enquête pour auditionner dix patients qui ont confirmé les manquements. La sanction maximale était justifiée au regard d'une activité ayant débuté le 1er juin 2013, du fait que Mme [K] avait déjà fait l'objet de notifications d'indus, qu'elle était concernée par des erreurs de facturations, que ce comportement ternit l'image de la profession, que la fraude n'est pas défendable et que l'activité fautive est caractérisée, la commission ayant statué à l'unanimité.



La notification de la pénalité du 27 mai 2021 a donc retenu, sur la base d'un indu de 48.404,84 euros, une sanction de 63.473,06 euros pour des actes fictifs non conformes aux ordonnances et les facturations non conformes à la NGAP.



Le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble du 18 novembre 2021 a, pour sa part, retenu':

- pour Mmes [G], [O] et [M], et conformément aux déclarations de celles-ci et aux prescriptions versées au débat': des actes fictifs en l'absence de justification de prescriptions par Mme [K]';

- pour Mme [O], Mme [T] et M. [J]': des soins palliatifs prodigués sans fondement car de sa seule initiative';

- pour M. [C] [F] (l'indu étant calculé dans le jugement présentement contesté), Mmes [R], [U], [D]': des indus reconnus par Mme [K]';

- pour Mme [I], Mme [P] et M. [B]': une annulation des indus.



Les premiers juges ont retenu, lorsqu'ils ont statué sur le montant de la pénalité, d'une part, la fréquence, l'importance et la durée dans le temps des facturations injustifiées établies qui ne peuvent être considérées comme résultant de seules erreurs de cotation ou de facturation, et d'autre part, que la sollicitation du remboursement d'actes qu'elle savait ne pas avoir effectués et la majoration de soins effectués afin d'obtenir des versements auxquels elle ne pouvait pas prétendre relevaient de la fraude. Le tribunal a réduit le montant demandé par la caisse au vu de la reconnaissance de certaines erreurs de cotation et du caractère injustifié de certains indus.





3. - La part de la pénalité se rapportant à une activité fautive est donc justifiée puisque Mme [K] a, selon les termes des textes repris ci-dessus, obtenu, pour elle-même, le versement de sommes en ayant présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés et en n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement en ne respectant pas les conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations relevés par l'enquête de la CPAM.













4. - En ce qui concerne la part de la pénalité se rapportant à la fraude, la bonne foi étant présumée, il appartient à l'organisme de sécurité sociale d'établir la preuve de la mauvaise foi de Mme [K] en cas de contestation (Civ. 2 juin 2022, 20-17.440).



La CPAM ne précise pas sa motivation au regard des dispositions de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale et en particulier la caractérisation d'une fraude en présence d'une facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, ou de produits ou matériels non délivrés. 



Il ressort en effet de ses constatations qu'il n'a pas été constaté de surcharges de prescriptions lors de l'examen des facturations de Mme [K], mais des versements pour des actes dont la prescription n'était pas justifiée ou qui n'étaient pas confirmés par les patients, et des versements pour des actes cotés en violation de la NGAP.



La caisse s'appuie avec la commission des pénalités sur de précédentes notifications d'indus ou de précédentes irrégularités de cotation, mais celles-ci ne sont pas justifiées et seulement évoquées. Il ne peut donc pas, en l'état, être retenu de précédents à charge contre Mme [K]. 



Par ailleurs, ainsi que l'ont relevé les premiers juges, plusieurs indus ont été reconnus et d'autres n'étaient pas justifiés, sans que l'organisme ne justifie la part exacte des indus finalement reconnus ou contestés à raison sur la totalité initialement réclamée.



La pénalité au titre de la fraude n'apparaît donc pas ici justifiée.





5. - Mme [K] fait valoir sa situation financière pour demander l'annulation des pénalités, mais elle n'apporte aucun justificatif sur cette situation et sa demande est donc infondée.





6. - Ni le tribunal ni les parties n'ont précisé le montant de chaque pénalité dans la somme globale de 30.000 euros. Il convient de retenir le montant maximum de la pénalité liée aux activités fautives, qui est de 7.513,30 euros ainsi que l'a rappelé la CPAM de l'Isère, et l'appelante sera condamnée à payer ce seul montant.





7. - Par conséquent, le jugement sera confirmé, comme le demande la CPAM, sauf en ce qu'il a condamné Mme [K] à verser à la CPAM de l'Isère une somme de 30.000 euros au titre des pénalités financières, et Mme [K] sera condamnée à payer à la caisse une somme de 7.513,30 euros de pénalité au titre de son activité fautive, la caisse étant déboutée de sa demande au titre d'une pénalité pour fraude.



Le jugement étant partiellement infirmé, la CPAM de l'Isère supportera les dépens de la procédure d'appel.



Ni l'équité ni la situation des parties ne justifient qu'il soit fait application de l'article 700 du code de procédure civile. 





PAR CES MOTIFS





La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi':



Confirme le jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire de Grenoble du 28 juillet 2022, sauf en ce qu'il a condamné Mme [S] [K] à verser à la CPAM de l'Isère une somme de 30.000 euros au titre des pénalités financières, 











Statuant à nouveau,



Condamne Mme [S] [K] à payer à la caisse la somme de 7.513,30 euros de pénalité au titre de son activité fautive,



Déboute la CPAM de l'Isère de sa demande de condamnation de Mme [S] [K] à une pénalité au titre de la fraude,



Y ajoutant, 



Condamne la CPAM de l'Isère aux dépens de la procédure d'appel,



Déboute Mme [S] [K] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le greffier Le président