Cour d'Appel · Chambre 4-8a — 9 juillet 2024

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a



ARRÊT AU FOND 

DU 09 JUILLET 2024



N°2024/













Rôle N° RG 22/16170 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BKN7B







Société [3]





C/



CPAM DES BOUCHES DU RHONE





































Copie exécutoire délivrée 

le : 9/07/2024

à :



- Me Jacques Henri AUCHE, avocat au barreau de MONTPELLIER





- CPAM DES BOUCHES DU RHONE











Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du Tribunal judiciaire de MARSEILLE en date du 21 Novembre 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 19/02446.





APPELANTE



[3], demeurant [Adresse 1]



représentée par Me Jacques Henri AUCHE de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE - AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER

substitué par Me Margaux GUILLIN, avocat au barreau de MONTPELLIER





INTIMEE



CPAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant Contentieux général - [Adresse 2]



représentée par Mme [G] [O] en vertu d'un pouvoir spécial













*-*-*-*-*

























COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 28 Mai 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente, chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller







Greffier lors des débats : Mme Aurore COMBERTON.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 09 Juillet 2024.







ARRÊT



Contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 09 Juillet 2024



Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Aurore COMBERTON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.







































EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE



La [3] a fait l'objet d'une étude médico-administrative par la CPAM des Bouches-du-Rhône au titre de son activité pour des actes facturés et pris en charge par l'assurance maladie sur la période du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2015.



Le 1er juin 2018, date d'expédition de la lettre recommandée avec avis de réception, la caisse a notifié à la [3] un indu de 212 184,35 euros au titre d'anomalies relatives à la facturation de fauteuils non inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables et la facturation de forfaits de location de lit médicalisé plus onéreux que celui autorisé par la prescription médicale.



Le professionnel de santé a contesté l'indu devant la commission de recours amiable de la CPAM.



Par lettre recommandée avec avis de réception du 13 mars 2019, la caisse l'a informé de ce qu'elle avait décidé d'abandonner les poursuites sur le grief n°1 et que le recours formé se limite donc au grief n° 2 de la notification de l'indu.



Suite à la décision de rejet de la commission de recours amiable, la [3] a saisi le pôle social lequel l'a condamnée au paiement de l'indu.



Sur l'appel formé par la [3], la cour a rendu ce jour une décision d'annulation de l'indu pour cause de prescription de l'action en recouvrement de la CPAM des Bouches du Rhône.



En parallèle, par lettre recommandée avec avis de réception reçue le 17 janvier 2019, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à la [3] une pénalité financière, en lien avec la notification de l'indu, d'un montant de 5 000 euros.



Elle l'a encore mise en demeure de payer cette somme, par lettre recommandée reçue le 29 mars 2019.

La [3] a saisi la commission de recours amiable de sa contestation de la pénalité financière puis, faute de décision explicite de la commission, a saisi le pôle social du tribunal de grnade instance de Marseille.



Par jugement contradictoire du 21 novembre 2022, le pôle social de tribunal judiciaire de Marseille a :



- débouté la [3] de ses demandes,



- fait droit à la demande reconventionnelle de la CPAM des Bouches-du-Rhône ,



- condamné la [3] à payer à la caisse la somme de 5 000 euros, au titre de la pénalité financière,



- condamné la même au paiement de la somme de 1 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



- laissé à la [3] la charge des dépens.



Le tribunal a, en effet, considéré que la [3] avait commis une faute dans sa facturation justifiant la pénalité financière.Par déclaration électronique du 6 décembre 2022, la [3] a relevé appel du jugement. 





EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES



Par conclusions visées à l'audience, dûment notifiées à la partie adverse, développées au cours de l'audience et auxquelles elle s'est expressément référée pour le surplus, l'appelante demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de :



- juger prescrits les faits à l'origine de la pénalité financière,



- juger infondée la pénalité financière en l'état de sa bonne foi et de l'absence de gravité des faits,

- annuler la pénalité financière et, en conséquence, la notification de cette pénalité,



- condamner la CPAM aux dépens et à lui verser la somme de 4 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Au soutien de ses prétentions, l'appelante fait valoir que :



- en dépit de l'annulation de la plus grosse partie de l'indu, la pénalité financière initialement fixée à 6 000 euros a été maintenue à 5 000 euros ;



- la pénalité qui a été prononcée antérieurement a porté sur la période du 2er septembre 2012 au 31 août 2014, soit la même période que celle actuelle de sorte que la CPAM ne peut valablement lui reprocher de n'avoir pas modifié sa pratique ;



- la prescription de l'action en recouvrement de l'indu fait obstacle à la pénbalité financière;

- elle est de bonne foi ;



- le grief reproché ne présente aucune gravité.



Par conclusions visées à l'audience, dûment notifiées à la partie adverse, développées au cours de l'audience et auxquelles elle s'est expressément référée pour le surplus, l'intimée demande à la cour de confirmer le jugement entrepris, de débouter la [3] de ses demandes et de condamner cette dernière à lui verser la somme de 1 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



L'intimée réplique que la procédure de pénalité financière est indépendante de celle relative à l'indu, dès lors une éventuelle prescription de l'action en recouvrement de l'indu n'a pas pour effet d'annuler la pénalité financière.



Elle fait valoir encore que la [3] a commis une faute et sa mauvaise foi est avérée.





MOTIVATION 



Selon les dispositions de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, I- peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :(...)



3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° (...)



II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :



1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée (...)



III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.



En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.



Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.



IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :



1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;



2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;



3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :



a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;



b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;



c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.



En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.



La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.



Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.



Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.



V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.



La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.



L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.



VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;



2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;



3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;



4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.



VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.



VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.



Dans la procédure parallèle en répétition de l'indu, la cour a déclaré l'action en recouvrement de la CPAM prescrite et a annulé l'indu en son entier montant.



Cette annulation ayant pour cause la prescription de l'action de la caisse et non l'absence de fondement de l'indu, l'appelante ne peut, à juste titre, considérer que l'annulation de l'indu emporte nécéssairement l'annulation de la pénalité financière.



Aux termes des dispositions légales sus rappelées, les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles de l'article 2224 du code civil, soit cinq ans.



La caisse a notifié la pénalité financière au professionnel de santé, le 17 janvier 2019 pour des faits consistant en des anomalies de facturation pour l'année 2014. Ces faits ne sont donc pas prescrits et peuvent parfaitement servir de fondement à la notification d'une pénalité financière si les conditions de l'article L 114-17-1 sont remplies.



L'inobservation des règles de facturation a consisté pour la [3] à facturer à la CPAM la location de lits médicalisés pour patients de plus de 135 kilogrammes alors que les prescriptions médicales ne précisant pas le poids des patients, le professionnel de santé aurait dû, soit facturer un lit médical standard, soit se rapprocher du médecin prescripteur pour rectifier l'ordonnance (s'agissant d'un patient effectivement atteint d'obésité).



Seule la bonne foi de la [3] est susceptible de remettre en cause le principe de la pénalité financière. Il est rappelé à cet effet que la bonne foi se présumant, il appartient à la CPAM des Bouches-du-Rhône de démontrer la mauvaise foi du professionnel de santé.



Comme il a été démontré dans le cadre de l'appel relatif à l'indu, il n'a pas été contesté par la caisse que les patients concernés par les prescriptions médicales en cause nécessitaient tous, du fait de leur corpulence, d'un lit médicalisé spécifiquement prévu supporter un poids supérieur à 135 kilogrammes. Le non respect des règles de facturation s'analyse ainsi en une faute de négligence et certainement comme une intention manifeste d'obtenir des prestations indues.



La caisse ne fournit aucun élément propre à démontrer que la [3] aurait déjà par le passé été sanctionnée financièrement pour des faits similaires et aurait donc persévérer dans son comportement négligent.



Encore, la [3] ne s'est pas enrichie du fait de sa facturation.



Le pôle social s'est contenté de retenir la faute du professionel de santé sans la caractériser et surtout sans rechercher si la mauvaise foi de la [3] était établie.



Dans ces circonstances et faute pour la caisse de prouver la mauvaise foi de la [3], la cour déclare la pénalité financière infondée en son principe et l'annule. Le jugement entrepris est donc infirmé en toutes ses dispositions.



La CPAM des Bouches-du-Rhône est condamnée aux entiers dépens.



L'équité commande le rejet de la demande de la [3] fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



La demande de la CPAM des Bouches-du-Rhône sur le même fondement est nécessairement rejetée.





PAR CES MOTIFS



La cour,



Infirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,



Statuant à nouveau,



Annule la pénalité financière d'un montant de 5 000 euros notifiée à la [3] par la CPAM des Bouches-du-Rhône, le 17 janvier 2019,



Y ajoutant,



Condamne la CPAM des Bouches-du-Rhône aux entiers dépens,



Déboute la [3] de sa demande sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,



Déboute la CPAM des Bouches-du-Rhône de sa demande sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





La greffière La présidente