Cour d'Appel · Chambre sociale TASS — 9 octobre 2024

ARRET N°

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09 Octobre 2024

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N° RG 23/00071 - N° Portalis DBVE-V-B7H-CGWV

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CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE

C/

[ES] [E]

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Décision déférée à la Cour du :

29 mai 2023

Pole social du TJ de BASTIA

22/00254

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Copie exécutoire délivrée le :









à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE BASTIA



CHAMBRE SOCIALE





ARRET DU : NEUF OCTOBRE DEUX MILLE VINGT QUATRE





APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE

Service Contentieux

[Adresse 2]

[Localité 1]

Représentée par Me Valérie PERINO-SCARCELLA, avocat au barreau de BASTIA





INTIME :



Monsieur [ES] [E]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Représenté par Me Jacques-Henri AUCHE de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE - AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER







COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 11 juin 2024 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Brunet, président de chambre.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Monsieur BRUNET, président de chambre, 

Madame BETTELANI, conseillère

Mme ZAMO, conseillère





GREFFIER :



Madame CARDONA, greffière lors des débats.



Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aura lieu par mise à disposition au greffe le 09 octobre 2024





ARRET



- Contradictoire

- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe

- Signé par Monsieur BRUNET, président de chambre et par Madame CARDONA, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCEDURE :



Monsieur [ES] [E] exerce la profession de masseur-kinésithérapeute libéral à [Localité 3].



Suite à un contrôle de facturation portant sur la période écoulée du 1er janvier 2018 au 21 décembre 2020, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE (ci-après la CPAM) lui a notifié le 9 mai 2022 par courrier reçu le 13 mai 2022 un indu pour un montant atteignant 34 796,24 Euros. 



Monsieur [ES] [E] a contesté cet indu devant la Commission de recours amiable (CRA) le 5 juillet 2022, tandis que les retenues sur prestations facturées annoncées par la Caisse primaire le 8 juillet 2022, soit le jour de la réception du recours préalable et précisément pour motif d'absence de saisine de la commission de recours amiable faisaient l'objet d'un remboursement le 12 juillet 2022. 



Une décision de rejet ayant été rendue par la commission de recours amiable le 28 septembre 2022 avant de lui être notifiée le 17 octobre suivant, Monsieur [ES] [E] a saisi le 19 octobre 2022 le Pôle social du tribunal judiciaire de BASTIA d'une contestation de ladite décision de rejet. 



Par jugement en date du 29 mai 2023, le tribunal a déclaré irrégulière la procédure de recouvrement initiée par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE par l'envoi d'une notification d'indu en date du 9 mai 2022 adressée à Monsieur [ES] [E], avant de débouter la CPAM de la HAUTE-CORSE de ses demandes, de la condamner aux dépens et de dire n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile. 



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE a formalisé appel le 14 juin 2023, par déclaration reçue au greffe le 20 juin 2023. 



Dans ses écritures établies le 16 juin 2023 en vue de leur versement au débat judiciaire en cause d'appel, l'organisme de protection sociale entend soutenir : 



- Sur la nullité de la procédure de recouvrement :



Les récupérations sur les prestations servies le 5 et 7 juillet 2022, soit postérieurement à la contestation de l'indu devant la commission de recours amiable, effectuée le 9 mai 2022, ont donné lieu à reversement dès le 11 juillet 2022, soit 6 jours après les retenues pratiquées après le déroulement de la procédure de contrôle suivie de sa procédure de notification. 



De sorte que Monsieur [ES] [E] ne peut se prévaloir des dispositions de l'article L 133-4 du Code de la sécurité sociale, alors que celles prévues par les articles L 133-4 et R 133-9-1 ne prévoient aucune sanction lorsque des récupérations sont opérées alors même que l'indu est contesté devant la commission de recours amiable. 



En outre l'absence de mise en demeure est sans effet sur la validité de la procédure de recouvrement. 



Tandis que si des retenues abusives sont constitutives d'une faute de nature à engager la responsabilité de l'organisme qui les a pratiquées, elles ne sauraient justifier l'annulation de l'indu voire de sa procédure de recouvrement, qui prévoit, à l'issue de sa notification, une alternative avec d'une part les retenues, d'autre part la mise en demeure voire la contrainte.



Plus généralement, l'appelante invoque un principe traditionnel, constamment réaffirmé, selon lequel l'irrégularité d'un acte ne peut, en aucune façon, affecter la légalité d'un acte qui lui est logiquement, juridiquement et chronologiquement antérieur. 







- Sur la contestation de l'indu : 



Soutenant l'application de la prescription quinquennale de droit commun en cas de fraude, la Caisse primaire appelante procède à son appréciation au cas par cas. 



Souhaitant souligner que n'est pas recevable la production de nouvelles prescriptions rédigées après la réalisation des soins et après la facturation à l'assurance-maladie, et que les seuls tableaux joints à la notification d'indu sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu, l'appelante rappelle que la demande de reversement querellée porte sur le règlement à tort de certaines prestations pour l'un des trois motifs suivants:

- Non respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP),

- Non-respect de l'article 13-C des dispositions générales de la NGAP (par falsification d'ordonnances , doubles télétransmissions, et actes facturés à 100% sans relation avec un accident du travail ) 

- Non-respect de l'article L33-4 du Code de la sécurité sociale (par prescription médicales sans relation avec une exonération et facturation à 100%)



Avant de procéder à l'examen exhaustif des anomalies reprochées à Monsieur [ES] [E], en relevant dans les termes querellés du contrôle à l'origine du litige:



- concernant la facturation des actes non prescrits, la contestation du grief pour huit patients au lieu de neuf avancés, d'un montant initial de 4 513,49 € pour 17 patients, ramené après vérifications à 2 032,27 euros indument facturés. 

 

- concernant la facturation de soins sans relation avec le risque AT, Monsieur [ES] [E] conteste le grief pour les quatre patients [I], [U], [O] et [RM], dont l'état de santé a été consolidé ou guéri, pour un indu total de 1 264, 20 euros. 

- concernant la facturation de soins 'sans relation avec le 100%', si Monsieur [ES] [E] reconnaît son erreur pour 9 patients, en revanche il conteste pour 7 patients la décision de la Caisse primaire, qui reconnaît avoir notifié à tort la demande de reversement pour le bénéficiaire [H] au titre de la continuité des soins en relation avec une ALD, représentant 245,10 €.

Tandis que l'appelante maintient ses demandes de reversement pour les bénéficiaires [P], qui ne bénéficiait pas de la CMU à la date des soins mais avait souscrit une mutuelle, [K] pour des prestations non prescrites au titre de l'ALD, [C] bénéficiant d'une exonération du ticket modérateur en relation avec sa maternité du 20 mars au 23 juillet 2019 

Ainsi que [BT] dont 32% séances ont été facturées à 100% pour des ordonnances sans rapport avec une ALD, et [NN], bénéficiant elle-aussi d'une exonération du ticket modérateur en relation avec sa maternité du 31 mars au 31 juillet 2017. 

Au total de ce chef, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE ramène au stade atteint par le litige l'indu de 3 106,41 € à 2 861,31 € .



- concernant le grief 'non-respect de la NGAP', représentant un montant initial de 11 858,95 € pour 38 patients, l'appelante maintient les indus notifiés pour des cotations non justifiées, sauf pour les trois bénéficiaires [X], [Z], en raison de l'absence d'une pathologie nécessitant une rééducation spécifique,et [WK] pour laquelle l'ordonnance précise dix séances de massage rééducation du rachis cervical, de sorte que l'inu est ramené de ce chef à 11 195,54 €. 



- concernant le dernier grief tenant à la falsification d'ordonnances, représentant 

un indu s'élevant à 6 869 € pour 4 patients, il a été constaté que les ordonnances fournies par Monsieur [ES] [E] ne sont pas conformes, pour comporter des ratures, tandis que les attestations fournies a posteriori dans le cadre de la contestation, ne permettent pas d'homologuer les actes effectués.

De sorte que la caisse primaire appelante maintient l'indu notifié à sa hauteur initiale de 6 869,04€. Relevant l'absence de contestation par Monsieur [ES] [E] des griefs portant sur le domicile non élu (EHPAD) pour un montant de 5 967,30 €, les doubles télétransmissions pour un montant de 1001,85 €, et de 'non respect de la NGAP, plus prescription sans exo et facturation à 100%' pour un montant de 215 €, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE sollicite la réformation en toutes ses dispositions du jugeement attaqué, ainsi que la confirmation de sa demande de reversement pour un montant rectifié de 31 406,51 €. 

Après confirmation par l'appelante de l'annulation partielle de 3 389,73 € sur le montant total de l'indu notifié au praticien. 



Et demande à la juridiction saisie de tenir compte de la mobilisation de l'organisme de protection sociale, pour accueillir sa demande de condamnation de Monsieur [ES] [E] au paiement de la somme de 1 000 € au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.



Au terme de ses écritures réitérées et soutenues oralement en audience publque, la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de la HAUTE-CORSE demande à la cour de :



'Infirmer le jugement du pôle social du 29 mai 2023

Confirmer la notification d'indu de la Caisse du 9 mai 2022 pour un montant rectifié de 

31 406,51 € 

Condamner Monsieur [E] à verser à la Caisse la somme de 31 406,51 €,

Décerner un titre exécutoire dudit montant, 

Rejeter Monsieur [E] de toutes ses demandes, fins et conclusions, 

Condamner Monsieur [E] à verser à Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE la somme de 1 000 € au titre de l'article 700 du Code de procédure civile 

Condamner Monsieur [E] aux entiers dépens de l'instance. ' 



*



Dans ses conclusions d'intimé versées au débat judiciaire à hauteur d'appel avant d'être réitérées et soutenues oralement en audience publique tenue le 11 juin 2024, Monsieur [ES] [E] sollicite la confirmation pure et simple du jugement entrepris.



Sur la nullité de la procédure en l'état des retenues illégales pour avoir été réalisées en violation des articles L 133-4 et R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, Monsieur [ES] [E] entend souligner que ces dispositions sont protectricesdes professionnels de santé contrôlés.

En disposant de délais pour prendre connaissance des motifs de l'indu et faire valoir le cas échéant leurs observations. De sorte que les caisses ne peuvent se rembourser par elles-mêmes en procédant à des retenues sur les prestations facturées à l'assurance maladie par les praticiens, qu'après avoir envoyé une mise en demeure et une contrainte, sauf à être privée de titre pour se faire payer, et par conséquent s'en procurer un à cet effet. 



Tandis que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE ne peut se retrancher derrière le fait que les retenues ont été remboursées, et ce d'autant que ve remboursement n'est intervenu qu'en raison de la demande de cessation pour illégalité présentée par Monsieur [ES] [E], et non du plein gré de la Caisse. 



En outre, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE ne peut invoquer une erreur de service, pour des retenues réalisées le 7 juillet avant même l'expiration du délai de recours de deux mois laissé à Monsieur [ES] [E] pour saisir la CRA et en ayant pris soin de le prévenir par courrier électronique le 8 juillet au sujet de la réalisation anticipée des retenues.



Ainsi Monsieur [ES] [E] soutient de plus fort en cause d'appel que le tribunal judiciaire a retenu à bon droit que la procédure était entachée d'irrégularité, avant de débouter la CPAM de la HAUTE-CORSE de sa demande en paiement. 



-Sur la contestation de l'indu réclamé : 



Monsieur [ES] [E] entend lui opposer la prescription triennale des sommes réclamées en indu antérieurement au 13 mai 2019, ainsi que le principe de l'Estoppel, alors que le litige ne porte sur aucune fraude mais sur de simples fautes dans la facturation, et que l'organisme de protection sociale ne saurait se contredire au détriment d'autrui, puisqu'il a renoncé à la procédure de pénalité financière initialement envisagée.



L'intimé entend ainsi faire valoir qu'est prescrite en tout état de cause toute la période de récclamation comprise entre le 1er janvier 2018 et le 13 mai 2019, qui ne saurait faire l'objet d'un quelconque recouvrement. 



Abordant la question de la contestation des griefs au cas par cas, Monsieur [ES] [E] soutient :

- concernant la facturation des 'domiciles non dus', qu'il s'agit d'une simple erreur de sa part, correspondant à une pratique de facturation d'un déplacement pour chaque patient en EHPAD, corrigée après avoir reçu un courrier du médecin conseil de l'organisme de protection sociale en réponse négative à son interrogation. 

- concernant la facturation des 'actes non prescrits' , pour 9 patients sur les 18 

figurant dans la notification d'indu, l'intimé fait valoir une stricte continuité des soins, ainsi que l'absence d'intérêt patent des dates mentionnées par le médecin, mettant le masseur-kinésithérapeute en difficulté pour la période de réalisation des séances dont le nombre est de surcroit mentionné par le médecin. 

- concernant le grief de 'facturation de soins sans relation avec le risque AT', Monsieur [ES] [E] estime ce grief injustifié dès lors que les prescriptions font expressément état de l'accident du travail. 

- concernant les facturations d'actes 'sans relation avec le 100%', les 'doubles transmissions' et 'non respect de la NGAP', la contestation porte sur 7 des 16 patients pris en considération en cours de contrôle, à savoir:

-M.[H], dont les soins sont chroniques, l'absence de mention ALD sur l'ordonnance relevant d'un simple oubli du médecin; 

-M.[P], s'agissant d'un ptient CMU;

-M.[K], également en continuité de soins, les précédentes ordonnances mentionnant ALD pour la rééducation de la région dorso lombaire; 

- Mme [C], dont la prise en charge est bien de 100% en cas de grossesse à partir du premier jour du 6è mois de grossesse et jusqu'à douze jours après l'accouchement;

- M.[BT], dans la continuité de soins de rééducation des membres inférieurs, de sorte qu'a été appliquée la cotation AMS 9,5 pour la rééducation des membres inférieurs avec kiné motrice; 

- Mme [NN], prise en charge à 100% du fait de sa grossesse;

- M.[RM], s'agissant d'un doublon avec le précédent grief relevant du risque l'accident du travail , et s'inscrivant dans un continuité de soins. 



Monsieur [ES] [E] souligne avoir versé aux débats l'ensemble des ordonnances concernées, à la fois pour certaines antérieures et postérieures, afin de mettre en évidence la continuité de soins. 



Ainsi pour de nombreux patients âgés en EHPAD, dont Madame [M] parmi tant d'autres, Monsieur [ES] [E] admet que sa cotation en AMS 9,5 était erronée. Et pensait simplement qu'en l'absence de mention du 'sujet âgé' sur l'ordonnance médicale, cette cotation était applicable pour des patients atteints d'affections rhumatismales dès lors qu'il était mentionné sur l'ordonnance 'rééducation des membres inférieurs.' 



En revanche, la CPAM ne saurait requalifier cette cotation en AMC 8 dès lors que la NGAP a été modifiée par la décision [5] du 7 mai 2019 pour les masseurs-kinésithérapeutes dans le sens d'une revalorisation en AMC 8,3 pour la rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des membres inférieurs de la posture et de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé. 



La CPAM doit donc recalculer son indu pour les patients pour lesquels elle a requalifié les actes AMS 9,5 en AMC 8, dans la mesure où la requalification ne peut se faire qu'en AMC 8,3. 





Pour certains patients, Monsieur [E] tient à expliquer et défendre sa cotation.

 

Pour les patientes Mme [N] [D] [A] et Mme [GR] [T], les patientes bénéficiaient d'une rééducation globale compte tenu de leur maladie d'Alzheimer, suivant acte désigné: « rééducation analytique et globale des membres inférieurs, posture équilibre et coordination pour maladie d'Alzheimer avec trouble de la mobilité ». 

La CPAM croit pouvoir retenir une cotation simplifiée AMK 9 au lieu de la cotation AMS 9,5 appliqué par Mr [E] pour « rééducation des membres inférieurs » en faisant abstraction de la rédaction de l'ordonnance et de la pathologie des patientes à l'origine de la rééducation. 

En réalité, c'est la maladie d'Alzheimer qui conditionne la rééducation et Mr [E] aurait pu appliquer la cotation AMK 10. Car la maladie d'Alzheimer relève de l'article 

« rééducation des conséquences d'affections neurologique et musculaire » et plus spécialement « atteinte intéressant plusieurs membres » (AMK 10). 

Avant de préciser que dans la mesure où la maladie d'Alzheimer entraine une dégradation générale de l'état de santé du patient, nécessitant une rééducation globale, la cotation en AMK 10 doit être retenue. Tandis que l'intitulé de l'ordonnance et l'état de santé du patient ne sauraient justifier l'application de la cotation AMK 9. 



Pour le patient M [X] [J], il n'était pas grabataire, et ne résidait pas en EHPAD en raison de son âge puisqu'âgé d'à peine 65 ans, mais était incapable de se débrouiller seul, compte tenu de ses faibles capacités cérébrales.

Ainsi la cotation en AMS 9,5 apparait pour ce patient justifiée dès lors qu'il ne s'agit manifestement pas d'un patient âgé au sens de la NGAP. 



Pour la patiente Mme [G], l'intimé soutient que la cotation en AMK 10 pour « atteinte intéressant plusieurs membres », relevant de l'article 4 des dispositions générales de la NGAP prévoyant la rééducation des conséquences d'affections neurologiques, était justifiée dans la mesure où sa rééducation trouve son origine dans la maladie de Little du patient. 



Pour la patiente Mme [Z], deux ordonnances ont été établies, une pour la rééducation des membres inférieurs, et l'autre pour la rééducation relevant de la kinésithérapie respiratoire. 

Deux rééducations distinctes ont été réalisées au cours de séances distinctes, la cotation AMS 9,5, requalifiable effectivement en AMC 8,3 pour la rééducation des membres inférieurs, et la cotation AM8 pour la kiné respiratoire. 

Toutefois pour cette patiente, une erreur de réclamation figure dans le tableau puisque la kiné respiratoire cotée en 8 par M. [E] et non contestée par la CPAM, aboutit quand même dans le tableau à une réclamation d'indu comme si Mr [E] avait facturé en AMS 9,5 : L'indu afférent à cette erreur de calcul doit être annulé. 





Pour la patiente Mme [XJ], la cotation AMC 8 applicable selon la CPAM n'est pas applicable dès lors que l'article 9 des dispositions générales dédié à la Rééducation de la déambulation du sujet âgé, prévoyant cotation AMC 8, ne s'applique « qu'en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique ». La patiente était en l'occurrence prise en charge dans le cadre de sa maladie d'Alzheimer, pathologie spécifique à l'origine de la rééducation non notée sur l'ordonnance mais notée au dossier médical. 



Pour la patiente Mme [JP], il est bien question de la rééducation des deux ceintures scapulaires, le pluriel ayant été utilisé sur l'ordonnance, concernant les des deux épaules. De sorte que la cotation AMS 9,5 était donc justifiée. 



Pour le patient Mr [BT] [F], l'ordonnance mentionne de la rééducation de « kinésithérapie motrice » ce qui est manifestement imprécis pour déterminer la cotation applicable. S'agissant d'une rééducation des deux jambes, l' AMS 9,5 doit s'appliquer. 



Enfin s'agissant du grief lié à la NGAP, pour les patients [LO] (rééducation deux membres inférieurs), [WK] (rééducation des deux épaules), [XK] (rééducation de deux membres), la cotation AMS 9,5 était également justifiée.



Et Monsieur [ES] [E] de joindre les ordonnances considérées pour chacune des cotations critiquées 

 

- Concernant le grief qualifié de 'falsification d'ordonnances', s'agissant de trois patients selon courrier du 8 février 2022, Monsieur [ES] [E] souhaite préciser qu'il a simplement modifié avec l'accord du médecin prescripteur s'étant trompé de dates trois ordonnances nouvelles et non antérieures, pour deux patients afin d'assurer la continuité des soins.



Et verse aux débats les attestations en ce sens des docteurs [W] et [R].



Au terme de ses écritures d'intimé, Monsieur [ES] [E] demande à la cour de : 



'A titre principal, 

CONFIRMER en toutes ses dispositions le jugement rendu par le Tribunal judiciaire de BASTIA, 

CONDAMNER la CPAM DE LA HAUTE CORSE à verser la somme de 3.000 euros sur le fondement de l'article 700 du CPC à Monsieur [ES] [E] 

A titre subsidiaire, et si par extraordinaire la Cour devait infirmier le jugement de 1ère instance, 

Vu l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale sur la prescription triennale, 

Vu la Nomenclature générale des actes professionnels, 



JUGER prescrite la réclamation de la CPAM DE HAUTE CORSE pour toutes les sommes indues antérieures au 13 mai 2019 par application de la prescription triennale, 

JUGER infondée la réclamation de la CPAM de HAUTE CORSE la réclamation d'indu et conforme à la NGAP, la cotation appliquée par Monsieur [E] 

ANNULER l'indu de 31. 06,51 €, 

ANNULER la notification d'indu du 9 mai 2022, la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable, et la décision de la Commission de recours amiable du 28 septembre 2022, 



CONDAMNER la CPAM DE HAUTE CORSE à verser la somme de 3.000 euros à Monsieur [E] en vertu de l'article 700 du Code de procédure civile, 



CONDAMNER la CPAM DE HAUTE CORSE aux entiers dépens'. 

 

La cour, pour plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, fait, en application de l'article 455 du code de procédure civile, expressément référence à la décision entreprise ainsi qu'aux dernières conclusions notifiées par les parties. 



SUR CE, 



Pour statuer comme il l'a fait, le premier juge a estimé la procédure de recouvrement de l'indu généré par le contrôle d'activité de masseur-kinésithérapeute de Monsieur [ES] [E] portant sur la période écoulée du 1er janvier 2018 au 21 décembre 2020, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE ayant notifié l'indi après avoir procédé à la récupération de sommes sur les prestations servies au praticien par l'assurance maladie. 



L'analyse chronologique de la procédure de recouvrement permet pourtant de relever que les récupérations sur les prestations servies à Monsieur [ES] [E] le 5 et 7 juillet 2022, sont certes intervenues postérieurement à la contestation de l'indu devant la commission de recours amiable, effectuée dès le 9 mai 2022, mais surtout ont donné lieu à reversement dès le 11 juillet 2022. 



Ainsi, un délai ne dépassant pas six jours s'est écoulé entre les retenues pratiquées et leur reversement , tandis que les dispositions des articles L 133-4 et R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale ne prévoient aucune sanction procédurale lorsque des récupérations sont opérées alors même que l'indu est contesté devant la commission de recours amiable. 

Et que la direction de l'organisme de contrôle apprécie seule, aux fins de répéter les sommes indues notifiées à la personne dont l'activité a été contrôlée, l'opportunité soit de pratiquer retenues sur prestations, soit de délivrer mise en demeure puis de décerner éventuelle contrainte. 



En présence de la mise en oeuvre erronée sur quelques jours du recouvrement des sommes indues appelées par voie de notification à la personne contrôlée, et non point d'une irrégularité affectant la procédure de contrôle suivie de ladite notification, la cour infirme la décision adoptée par le premier juge, avant d'aborder les critiques en contestation de l'indu.



Sur la contestation de l'indu, Monsieur [ES] [E] entend opposer à l'appelante d'une part la prescription des sommes réclamées en indu antérieurement au 13 mai 2019, soit au cours des trois années écoulées précédemment, d'autre part le principe de l'Estoppel. 



Sur la prescription applicable au litige, les dispositions de l'article L 133-4 alinéa 7 du Code de la sécurité sociale sont éclairantes, lorsqu'elles prévoient que 'L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.'



La qualification de fraude est précisée à l'article R 147-11 du Code de la sécurité sociale qui les réserve aux 'faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie.'



Il résulte de la première lecture de la notification à Monsieur [ES] [E] le 9 mai 2022 de la demande de reversement de la somme initiale de 34 796,24 €, que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE a entendu porter à la connaissance du professionnel de santé qu'elle inscrivait la démarche postérieure à son contrôle dans un contexte de lutte contre la fraude sociale, fléau de notre système de protection sociale. 



Quant au principe de l'Estoppel qui punit celui qui se contredit au détriment d'autrui, le recours aux pénalités financières, qui n'a pas été mis en mouvement par la direction de l'organisme de protection sociale envers Monsieur [ES] [E], relève de l'opportunité des poursuites prévues à l'article R 147-8-1 Code de la sécurité sociale lorsque 'les faits reprochés (...)'ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R 147-11 et R 147-12 du Code de la sécurité sociale' .

Ainsi l'appelante ne peut se voir reprocher à son tour d'avoir renoncé à la procédure de pénalités financières, pour suivre la méthode applicable à la lutte contra la fraude sociale.



En conséquence, la situation en litige obéit à la prescription quinquennale et non triennale de droit commun, tandis que les choix de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE ne contredisent pas, au stade du déclenchement des poursuites, l'option de fraude aux prestations injustifiées. 



Sur la contestation une nouvelle fois portée par Monsieur [ES] [E] à hauteur d'appel, son examen mérite d'être apprécié par catégorie de griefs reprochés à l'intimé. 



Concernant la facturation des actes non prescrits, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE s'est laissée convaincre en cours d'instance du bien fondé de la contestation par rapport aux prescriptions médicales, en totalité pour les cinq patients [LO], [B], [V], [S] et [L], et partiellement pour le bénéficiaire [Y], sur les Huit contestés. 

Avant de ramener après vérifications de la stricte continuité des soins pour ces six assurés sociaux, de 4 513,47 € à 2 032,27 pour 17 patients, l'indu réclamé de ce chef qui sera retenu à cette hauteur en phase décisive. 

 

Concernant la facturation de soins sans relation avec le risque AT, Monsieur [ES] [E] conteste le grief pour les quatre patients [I], [U], [O] et [RM], dont l'état de santé a été consolidé ou guéri sans qu'il besoin de tenir compte dans les ordonnances médicales de la mention expresse de l'accident du travail. De sorte qu'est confirmé de ce chef l'indu total de 1 264, 20 euros. 



Concernant la facturation de soins 'sans relation avec le 100%', Monsieur [ES] [E] reconnaît son erreur pour 9 patients, en revanche il la conteste pour 7 patients la décision de la Caisse primaire, qui reconnaît avoir notifié à tort la demande de reversement pour le bénéficiaire [H] au titre de la continuité des soins en relation avec une ALD, représentant 245,10 €.

Après vérifications, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE est bien fondée à maintenir ses demandes de reversement pour les bénéficiaires [P], qui ne bénéficiait pas de la CMU à la date des soins mais avait souscrit une mutuelle, [K] pour des prestations non prescrites au titre de l'ALD.

S'agissant de Mme [C], qui bénéficiait d'une exonération du ticket modérateur en relation avec sa maternité du 20 mars au 23 juillet 2019, le reversement s'imposait s'agissant de la facturation à 100% des soins réalisés les 25 et 28 février 2019 ainsi que ceux du 5 août au 1er octobre 2019. 

Quant à M. [BT], il ressort des opérations de contrôle que 32% des séances ont été facturées à 100% pour des ordonnances des 16 octobre et 27 novembre 2018 sans rapport avéré avec une ALD.



Dernière patiente contestée par l'intimé, Mme [NN] bénéficiait elle-aussi d'une exonération du ticket modérateur en relation avec sa maternité du 31 mars au 31 juillet 2017, de sorte que s'impose la demande de reversement de la somme de 90,30 euros concernant la facturation à 100% des soins réalisés du 3 janvier 2018 au 2 février 2018, soit hors période d'exonération.

 

Au total de ce chef, le débat contradictoire a permis de ramener l'indu de 3 106,41 € à 2 861,31€, la cour l'arrêtant en phase décisive à cette hauteur. 



Concernant le grief 'non respect de la NGAP' pour 38 patients, Monsieur [ES] [E] a reconnu certaines erreurs s'expliquant notamment par l'inadaptabilité de l'ordonnance à l'état de santé du patient et la sucharge des médecins pour rédiger leurs ordonnances, avant de contester une grande partie des réclamations de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE, fondées sur une cotation AMS 9,5 estimées injustifiées par l'organisme de protection sociale.



Le débat contradictoire à hauteur d'appel a permis à la Caisse primaire appelante de revenir sur sa demande de reversement de sommes concernant la facturation de soins, estimées effectuées à tort s'agissant des patients [N] [D] et [GR], devant bénéficier d'une rééducation globale compte tenu de leur maladie d'Alzheimer, ainsi que [G], souffrant d'une pathologie de Little nécessitant une rééducation spécifique, et [WK] pour rééducation spécifique des deux épaules, emportant cotation respective justifiée à AMK 9,5, AMK 9,5, AMK 10 et AMS 9,5.



Pour l'ensemble des autres facturations redressées, si Monsieur [ES] [E] admet que la cotation en AMS 9, 5 de Mme [M] et d'autres patients âgés en EHPAD est erronée, il fait utilement valoir que la décision de l'[5] ([5]) du 7 mai 2019 a revalorisé en AMC 8,3 les actes portant sur la rééducation analytique et globale ainsi que musculo-articulaire des membres inférieurs de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé.



De sorte que la requalification opérée par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE pour les bénéficiaires [X], [Z],[XJ], [JP], [BT], [LO] et [XK], de AMS 9,5 en AMC 8, doit se faire sur la période contrôlée allant du 1er janvier 2018 au 21 décembre 2020, soit depuis le 7 mai 2019 jusqu'au 21 décembre 2020, en AMC 8,3. 



Concernant le dernier grief tenant à la falsification d'ordonnances, représentant un indu s'élevant à 6 869 € pour 4 patients, en dépit de la fourniture par Monsieur [ES] [E] à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE d'ordonnances non conformes pour comporter des ratures, les attestations des docteurs [W] et [R] établies a posteriori dans le cadre de la contestation, sont précises en ce qu'elles soulignent l'erreur de transcription de dates effectuée par les omnipraticiens, corroborant ainsi la position soutenue par l'intimé depuis le contrôle de son activité en litige. 

En conséquence l'anomalie relevée pour les quatre patients considérés peut, dans le contexte administratif mentionné par les deux omnipraticiens prescripteurs, ne pas emporter la demande de reversement en litige de ce chef. 



En phase décisive à hauteur d'appel, la cour dispose des éléments suffisants pour :



-Infirmer en toutes ses dispositions le jugement du tribunal judiciaire de BASTIA du 29 mai 2023,

Et Statuant à nouveau, 

-Rejeter la fin de non recevoir opposée par Monsieur [ES] [E] à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie pour prescription triennale acquisitive pour toutes sommes indues antérieures au 13 mai 2019, 

-Dire n'y avoir lieu à application du principe de l'Estoppel, 

-Confirmer partiellement la notification d'indu de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE efectuées le 9 mai 2022 à Monsieur [ES] [E] des chefs suivants:



- Concernant la facturation des 'domiciles non dus', la contestation n'étant plus soutenues par Monsieur [ES] [E]; 



- Concernant la facturation des actes non prescrits, ramène le montant des redressements de 4 513,47 € à 2 032,27 €; 



- Concernant la facturation de soins sans relation avec le risque 'accident du travail', maintient l'indu total de 1 264, 20 euros; 



- Concernant la facturation de soins 'sans relation avec le 100%', ramène l'indu de 3 106,41 € à 2 861,31 €.



- Concernant le grief 'non respect de la NGAP', requalifie de AMS 9,5 non pas en AMC 8 mais en AMC 8,3 pour les actes réalisés par Monsieur [ES] [E] pour les bénéficiaires [X], [Z],[XJ], [JP], [BT], [LO] et [XK] sur la période écoulée du 7 mai 2019 jusqu'au 21 décembre 2020, et maintient les redressements opérés pour le surplus.



Infirmer les demandes de reversement opérées par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE du chef du dernier grief tenant à la falsification d'ordonnances. 



Chaque partie conservera la charge de ses dépens avancés, ainsi que des frais irrépétibles destinés à faire prévaloir ses intérêts. 





PAR CES MOTIFS,

La cour,



INFIRME en toutes ses dispositions le jugement du tribunal judiciaire de BASTIA du 29 mai 2023,



Et statuant à nouveau, 



REJETTE la fin de non recevoir opposée par Monsieur [ES] [E] à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie pour prescription triennale acquisitive pour toutes sommes indues antérieures au 13 mai 2019, 



DIT n'y avoir lieu à application du principe de l'Estoppel, 



CONFIRME partiellement la notification d'indu de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE efectuées le 9 mai 2022 à Monsieur [ES] [E] des chefs suivants :

- Concernant la facturation des 'domiciles non dus', la contestation n'étant plus soutenues par Monsieur [ES] [E] ; 

- Concernant la facturation des actes non prescrits, ramène le montant des redressements de 4 513,47 € à 2 032,27 € ; 

- Concernant la facturation de soins sans relation avec le risque 'accident du travail', maintient l'indu total de 1 264, 20 euros ; 

- Concernant la facturation de soins 'sans relation avec le 100%', ramène l'indu de 3 106,41 € à 2 861,31 € ; 

- Concernant le grief 'non respect de la NGAP', requalifie de AMS 9,5 non pas en AMC 8 mais en AMC 8,3 pour les actes réalisés par Monsieur [ES] [E] pour les bénéficiaires [X], [Z],[XJ], [JP], [BT], [LO] et [XK] sur la période écoulée du 7 mai 2019 jusqu'au 21 décembre 2020, et maintient les redressements opérés pour le surplus ; 



INFIRME les demandes de reversement opérées par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la HAUTE-CORSE envers Monsieur [ES] [E] du chef du dernier grief tenant à la falsification d'ordonnances ; 



DIT Que chaque partie conservera la charge de ses dépens avancés, ainsi que des frais irrépétibles au titre de l'article 700 du Code de procédure civile. 



LA GREFFIERE LE PRESIDENT