Conseil d'État · 1 / 4 SSR — 19 juin 1989

Vu 1°) sous le n° 65 623, la requête sommaire et le mémoire complémentaire enregistrés les 28 janvier 1986 et 28 mai 1986 au secrétariat du Contentieux du Conseil d'Etat, présentés pour le SYNDICAT NATIONAL DES MEDECINS HOSPITALIERS FORCE OUVRIERE, dont le siège est ..., représenté par son représentant légal, le professeur Jean-Bernard X..., domicilié audit siège, et tendant à l'annulation pour excès de pouvoir du décret n° 84-1042 du 28 novembre 1984 relatif à l'exercice du contrôle médical de la sécurité sociale dans les établissements, services et institutions sanitaires et médico-sociaux recevant des bénéficiaires des différents régimes obligatoires d'assurance maladie,
Vu 2°) sous le n° 65 633 la requête sommaire et le mémoire complémentaire enregistrés les 28 janvier 1985 et 28 mai 1985 au secrétariat du Contentieux du Conseil d'Etat, présentés pour la FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS D'ASSISTANCE PRIVEE, dont le siège est ..., représentée par ses dirigeants légaux et tendant à l'annulation pour excès de pouvoir du décret n° 84-1042 du 28 novembre 1984 relatif à l'exercice du contrôle médical de la sécurité sociale dans les établissements, services et institutions sanitaires et médico-sociaux recevant des bénéficiaires des différents régimes obligatoires d'assurance-maladie ;
Vu les autres pièces des dossiers ;
Vu le code de la sécurité sociale, ensemble le décret n° 68-401 du 20 avril 1968 modifié ;
Vu le code des tribunaux administratifs et des cours administratives d'appel ;
Vu l'ordonnance n° 45-1708 du 31 juillet 1945, le décret n° 53-934 du 30 septembre 1953 et la loi n° 87-1127 du 31 décembre 1987 ;
Après avoir entendu :
- le rapport de M. Faure, Maître des requêtes,
- les observations de Me Guinard, avocat du SYNDICAT NATIONAL DES MEDECINS HOSPITALIERS FORCE OUVRIERE et de la SCP Lyon-Caen, Fabiani et Liard, avocat de la FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS D'ASSISTANCE PRIVEE (FEHAP),
- les conclusions de Mme de Clausade, Commissaire du gouvernement ;
Considérant que les requêtes du SYNDICAT NATIONAL DES MEDECINS HOSPITALIERS FORCE OUVRIERE et de la FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS D'ASSISTANCE PRIVEE sont dirigées contre le même décret ; qu'il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;
En ce qui concerne l'article premier du décret attaqué :
Considérant que, dans sa rédaction applicable à la date à laquelle est intervenu le décret attaqué, l'article L. 279-1 du code de la sécurité sociale, inséré dans ledit code par l'article 14 de la loi du 19 janvier 1983, dispose que : "Les établissements d'hospitalisation publics et les établissements privés admis à participer à l'exécution du service public hospitalier sont tenus de permettre aux organismes d'assurance maladie d'exercer leur contrôle en vertu de l'article L. 280 sur les assurés hospitalisés et sur l'activité des services dans des conditions définies par un décret en Conseil d'Etat qui fixe notamment la teneur, la périodicité et les délais de production des informations qui devront être adressées à cette fin aux organismes d'assurance maladie", et qu'aux termes de l'article L. 280 du même code : "Les établissements d'hospitalisations publics ou privés sont tenus d'aviser, dans un délai lui permettant d'assurer son contrôle, la caisse primaire intéressée, si le séjour du malade paraît devoir être prolongé au delà du vingtième jour, sauf s'il s'agit d'un malade atteint d'une affection de longue durée, dont la participation au tarif a été diminuée ou supprimée en application de l'article L. 286" ; que les alinéas 1 et 4 de l'article 1er du décret attaqué en date du 28 novembre 1984, relatif à l'exercice du contrôle médical de la sécurité sociale, disposent, respectivement, que pour effectuer les contrôles prévus par les dispositions précitées du code de la sécurité sociale, les praticiens conseils chargés du contrôle médical "ont librement accès à tout établissement, service ou institution sanitaire ou médico-sociale recevant des bénéficiaires de l'assurance maladie" et "peuvent procéder à tout moment à l'examen des assurés ou de leurs ayants-droit" ;
Considérant qu'il appartenait au pouvoir réglementaire, tant sur le fondement de l'article 21 de la Constitution en ce qui concerne le contrôle de l'état des assurés prévu par l'article L. 280 du code de la sécurité sociale, qu'en application de l'article L. 279-1 du même code en ce qui concerne le contrôle de l'activité des services des établissements visés par ledit article, de fixer les modalités du contrôle médical que le législateur a entendu permettre aux organismes d'assurance maladie d'exercer, et que l'article L. 279-1 précité n'a pas limité à la production d'informations ; qu'en disposant que les établissements, services ou institutions concernés ne peuvent refuser leur accès aux praticiens conseils chargés d'assurer ce contrôle, le décret attaqué ne méconnaît aucun principe ni aucune loi et ne saurait être regardé comme portant atteinte au fonctionnement normal du service public hospitalier et à l'intérêt des malades ; qu'en prévoyant que ces praticiens conseils peuvent procéder à tout moment à l'examen des assurés et de leurs ayants-droit, ledit décret ne saurait davantage être regardé comme portant atteinte aux droits fondamentaux de ces personnes dès lors que celles-ci ont toujours la faculté, au risque de la suspension de leurs droits aux prestations, de refuser de se prêter à cet examen ;
Considérant qu'il résulte de ce qui précède que le SYNDICAT NATIONAL DES MEDECINS HOSPITALIERS FORCE OUVRIERE n'est pas fondé à soutenir que les alinéas 1 et 4 de l'article 1er du décret attaqué, devenus les alinéas 1 et 4 de l'article R. 166-1 du code de la sécurité sociale, sont entachés d'illégalité ;
En ce qui concerne l'article 5 du décret attaqué :
Considérant qu'aux termes du premier alinéa de l'article 5 du décret attaqué, devenu le premier alinéa de l'article R. 166-2 du code de la sécurité sociale : "Lorsque le praticien conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que la prise en charge par l'assurance maladie des frais exposés par un assuré ou l'un de ses ayants-droit dans un établissement, un service ou une institution sanitaire ou médico-sociale n'est pas médicalement justifiée au jour de l'examen médical, l'organisme dont relève l'assuré refuse la prise en charge ou, le cas échéant, y met fin", et qu'aux termes du deuxième alinéa, devenu le deuxième alinéa de l'article R. 166-2 du code de la sécurité sociale : "Lorsque le praticien conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que le service ou le département dans lequel se trouve l'assuré ou son ayant-droit n'est pas approprié à son état pathologique, l'organisme d'assurance maladie dont relève l'assuré limite la prise en charge au tarif de responsabilité du service ou du département de l'établissement le plus proche de sa résidence, ou le plus accessible, dans lequel le malade est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état ;
Sur le moyen invoqué par le SYNDICAT NATIONAL DES MEDECINS HOSPITALIERS FORCE OUVRIERE à l'encontre des dispositions du premier alinéa :
Considérant que le syndicat requérant soutient qu'en édictant que l'organisme de sécurité sociale "refuse la prise en charge" des frais exposés lorsque le praticien-conseil estime que cette prise en charge n'est pas médicalement justifiée au jour de l'examen médical, les dispositions précitées du premier alinéa de l'article 5 du décret attaqué ont pour conséquence de laisser à la charge de l'assuré les frais d'hospitalisation et de soins exposés depuis son admission dans l'établissement, le service ou l'institution sanitaire ou médico-sociale concerné, et que de telles dispositions sont illégales, comme conférant un effet rétroactif à la décision de refus de prise en charge, dès lors que l'examen médical effectué par le praticien-conseil est postérieur à l'admission de l'intéressé dans ledit établissement, service ou institution ;
Mais considérant que les dispositions critiquées, qui visent le cas où l'assuré ou l'un de ses ayants droit a été admis dans un établissement, service ou institution avant toute décision de l'organisme de sécurité sociale relative à la prise en charge n'ont eu pour objet, et ne pouvaient d'ailleurs avoir légalement pour effet, que de permettre à l'organisme de sécurité sociale de refuser de prendre en charge les frais d'hospitalisation et de soins à compter de la date de l'examen médical effectué par le praticien conseil, et non à compter du jour de l'admission de l'intéressé dans l'établissement, le service ou l'institution concerné ; que, dès lors le moyen susanalysé doit être écarté ;
Sur le moyen invoqué par la FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS D'ASSISTANCE PRIVEE à l'encontre des alinéas 1 et 2 :
Considérant qu'en vertu des dispositions de l'article 6-IV de la loi n° 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des handicapés et de celles du I de l'article L. 323-11 inséré dans le code du travail par l'article 14 de la même loi, les organismes de sécurité sociale sont tenus, sous réserve que soient remplies les conditions d'ouverture des droits aux prestations, de se conformer aux décisions prises respectivement par les commissions de l'éducation spéciale et par les commissions techniques d'orientation et de reclassement professionnel en ce qui concerne la prise en charge des frais exposés dans les établissements ou services mentionnés par lesdites dispositions, et ne peuvent refuser la prise en charge pour l'établissement ou le service dans lequel est admise la personne handicapée dès lors que celui-ci figure au nombre de ceux désignés par les commissions ; que la fédération requérante soutient que les alinéas 1 et 2 précités de l'article 5 du décret attaqué méconnaissent ces dispositions législatives en ce qu'elles confèrent aux praticiens conseils chargés du contrôle médical de la sécurité sociale le pouvoir d'apprécier si les prestations servies à une personne handicapée sont susceptibles ou non d'être prises en charge par l'assurance maladie et si l'établissement ou le service où se trouve une telle personne est ou non approprié à son état ;
Mais considérant que le décret attaqué n'a pas pour objet, et ne saurait d'ailleurs avoir légalement pour effet de permettre aux praticiens conseils de proposer aux organismes d'assurance maladie de refuser, limiter ou remettre en cause les prises en charge que lesdits organismes sont tenus d'assurer en application des dispositions susrappelées de la loi du 30 juin 1975 et du code du travail ; qu'ainsi le moyen susanalysé doit être écarté ;
Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que les conclusions du SYNDICAT NATIONAL DES MEDECINS HOSPITALIERS FORCE OUVRIERE et de la FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS D'ASSISTANCE PRIVEE ne peuvent être accueillies ;
Article 1er : Les requêtes du SYNDICAT NATIONAL DES MEDECINS HOSPITALIERS FORCE OUVRIERE et de la FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS D'ASSISTANCE PRIVEE sont rejetées.
Article 2 : La présente décision sera notifiée au SYNDICAT NATIONAL DES MEDECINS HOSPITALIERS FORCE OUVRIERE, à la FEDERATION DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS D'ASSISTANCE PRIVEE, au Premier ministre, au ministre d'Etat, ministre de l'économie, des finances et du budget, au ministre de l'agriculture et de la forêt et au ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale.