Conseil d'État · 1ERE ET 2EME SOUS-SECTIONS REUNIES — 28 mai 2003

Vu 1°), sous le n° 249527, la requête sommaire et le mémoire complémentaire, enregistrés les 12 août et 13 décembre 2002, présentés pour le CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS, dont le siège est 180, boulevard Haussmann à Paris (75008)  ; le CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS demande au Conseil d'Etat  :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté du 28 juin 2002 portant approbation de l'avenant du 14 juin 2002 à la convention nationale des médecins en tant qu'il approuve les articles 7-1 et 7-5 de cet avenant  ;
2°) de condamner l'Etat à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative  ;
Vu 2°), sous le n°249945, la requête, enregistrée le 30 août 2002, présentée par M. Philippe X, demeurant ...  ; M. X demande au Conseil d'Etat  :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté du 28 juin 2002 portant approbation de l'avenant du 14 juin 2002 à la convention nationale des médecins  ;
2°) de condamner l'Etat à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l'article L.761-1 du code de justice administrative  ;
....................................................................................
Vu les autres pièces des dossiers  ;
Vu le code de la sécurité sociale  ;
Vu le code de la santé publique  ;
Vu le décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995  ;
Vu le code de justice administrative  ;
Après avoir entendu en séance publique  :
- le rapport de M. Boulouis, Maître des Requêtes,
- les observations de la SCP Vier, Barthélemy, avocat du CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS et de la SCP Baraduc, Duhamel, avocat de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés,
- les conclusions de Mlle Fombeur, Commissaire du gouvernement  ;
Considérant que les requêtes du CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS et de M. X sont dirigées contre l'arrêté interministériel du 28 juin 2002 portant approbation de l'avenant du 14 juin 2002 à la convention nationale des médecins  ; qu'il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision  ;
Sur les conclusions dirigées contre l'arrêté du 28 juin 2002 pris dans son ensemble  :
Considérant, en premier lieu, que la circonstance que le conseil d'administration de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, qui a donné mandat à son président lors de sa séance du 11 juin 2002 pour signer l'avenant litigieux, se soit réuni en l'absence des représentants du mouvement des entreprises de France et de la confédération générale des petites et moyennes entreprises et dont il n'est pas établi qu'il aurait siégé en l'absence du quorum requis est sans incidence sur la régularité de la procédure  ;
Considérant, en deuxième lieu, que si M. X soutient qu'en signant l'avenant litigieux, le président du conseil d'administration de la caisse aurait outrepassé le mandat qui lui avait été donné par le Conseil de signer un avenant à la convention nationale des médecins constituant  la traduction juridique  de l'accord du 5 juin 2002, dès lors que cet accord ne prévoirait aucune obligation pour tout médecin conventionné de formuler ses prescriptions médicamenteuses en dénominations communes ou en génériques, il ressort des termes mêmes de cet accord que ses signataires ont entendu imposer une telle obligation  ; que, par suite, le moyen manque en fait  ;
Sur les conclusions dirigées contre l'arrêté du 28 juin 2002 en tant qu'il approuve les articles 4 et 5 de l'avenant  :
En ce qui concerne l'article 4  :
Considérant que l'article 4 de l'avenant du 14 juin 2002 à la convention nationale des médecins généralistes insère dans cette convention un article 1.13 qui fait obligation aux médecins conventionnés, sous peine de sanctions, de rédiger, à compter du 1er juillet 2003,  leurs prescriptions en dénomination commune ou en génériques  et fixe comme objectif national, à titre transitoire, jusqu'à cette date, que 25 % de leurs prescriptions médicamenteuses soient rédigées en dénomination commune ou en génériques et qu'au moins 12,5 % de ces prescriptions entrent dans le répertoire des génériques  ;
Considérant, d'une part, qu'aux termes de l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale  :  Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins   ; qu'aux termes de l'article L. 162-14-1 du même code, la convention nationale des médecins définit (...)  :  des engagements des signataires, collectifs et individuels, le cas échéant pluriannuels, portant sur l'évolution de l'activité des professions concernées  ; ces engagements prennent la forme d'accords de bon usage des soins prévus par l'article L. 162-12-17, qui constituent dans ce cas une annexe à la convention nationale, de contrats de bonne pratique prévus par l'article L. 162-12-18 ou de tout autre dispositif que les conventions mettent en ouvre   ; qu'aux termes de l'article L. 162-12-17, les accords nationaux ou régionaux de bon usage des soins  (...) prévoient des objectifs médicalisés d'évolution des pratiques ainsi que les actions permettant de les atteindre. Ils peuvent fixer des objectifs quantifiés d'évolution de certaines dépenses et prévoir les modalités selon lesquelles les professionnels conventionnés peuvent percevoir (...) une partie des dépenses évitées par la mise en ouvre de l'accord (...)  et qu'aux termes de l'article L. 162-12-18 du même code, la convention nationale des médecins détermine  :   les conditions dans lesquelles les professionnels conventionnés peuvent adhérer individuellement à un contrat de bonne pratique. (...)/ Ce contrat, défini par la convention, précise les objectifs d'évolution de la pratique des professionnels concernés et fixe les engagements pris par ces derniers. Le contrat comporte nécessairement des engagements relatifs  : (...) - s'agissant des professions habilitées à prescrire, au niveau, à l'évolution et aux pratiques de prescription, dans le respect des conditions prévues à l'article L. 162-2-1, et en particulier à la prescription en dénomination commune ou à la prescription de médicaments génériques   ;
Considérant, d'autre part, qu'aux termes de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale  :  Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription (...)  et qu'aux termes de l'article 8 du décret du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale  dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime le plus appropriées en la circonstance   ;
Considérant qu'il résulte de l'ensemble de ces dispositions que le législateur, afin notamment de respecter l'objectif fixé par l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale, a habilité les parties à la convention nationale des médecins à instituer des obligations individuelles ou collectives portant sur l'activité des médecins conventionnés, notamment en matière de prescriptions médicamenteuses, soit au moyen d'accords de bon usage des soins ou de stipulations de la convention nationale auxquels se soumettent les médecins du fait de leur adhésion à celle-ci, soit par l'élaboration de contrats de bonne pratique auxquels ces médecins peuvent librement souscrire  ; que l'adhésion à la convention ou la souscription d'un contrat de bonne pratique n'a toutefois pas pour effet de dispenser les médecins du respect des règles qui s'imposent à eux en vertu de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale et du code de déontologie médicale, et notamment de celles qui, comme la liberté de prescription, ont été instituées dans l'intérêt des patients  ; qu'ainsi, en fixant pour principe que les prescriptions délivrées par les médecins conventionnés en matière de médicament seraient rédigées en dénomination commune ou en générique, les parties à la convention ont nécessairement entendu réserver les cas dans lesquels, pour des raisons médicalement justifiées, compte tenu notamment de l'excipient, de la forme du médicament ou des caractéristiques du patient, l'ordonnance puisse être rédigée en désignant une spécialité pharmaceutique donnée lorsqu'elle apparaît au médecin comme la seule adaptée au traitement de l'affection en cause  ; que, dans ces conditions, le moyen tiré de ce qu'en approuvant les stipulations de l'article 4 de l'avenant, les auteurs de l'arrêté attaqué auraient méconnu les dispositions précitées de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale et du code de déontologie médicale ne peut qu'être écarté  ;
En ce qui concerne l'article 5  :
Considérant que l'article 5 de l'avenant complète le premier alinéa du paragraphe 2 de l'article 9-1 de la convention nationale en vue de permettre aux caisses d'appliquer les sanctions prévues au paragraphe 1 du même article à l'encontre de tout médecin ayant, de façon répétée,  manqué à ses engagements relatifs à la prescription médicamenteuse fixés à l'article 1.13 de la présente convention   ; que, pour la période transitoire courant du 1er juillet 2002 au 30 juin 2003, le dernier alinéa du nouvel article 1.13 prévoit que chaque médecin généraliste s'engage à prescrire de manière à contribuer au respect de l'objectif national défini au titre de cette période  ; qu'enfin, le 3 de l'article 5 de l'avenant litigieux stipule que les sanctions prévues par la convention ne pourront être appliquées qu'après avis motivé de la commission conventionnelle paritaire locale, qui peut saisir le comité médical paritaire local, mais ne prévoit d'appliquer cette garantie que  durant la phase transitoire visée à l'article 1.13   ;
Considérant qu'ainsi qu'il a été dit ci-dessus, l'article 4 de l'avenant litigieux a pour effet de faire obligation aux médecins conventionnés de prescrire en dénomination commune ou en générique, sauf dans les cas où, dans l'exercice de sa liberté de prescription, le médecin estime qu'une spécialité pharmaceutique donnée est la seule adaptée au traitement de l'affection en cause  ; que le non-respect de l'obligation est ainsi susceptible de justifications d'ordre médical que le médecin doit pouvoir exposer à une instance susceptible d'en apprécier le bien-fondé avant le prononcé d'une sanction éventuelle  ; que, par suite, l'application de la garantie énoncée au 3 de l'article 5, en vertu duquel les sanctions conventionnelles ne sont prononcées par la caisse primaire d'assurance maladie qu'après avis motivé de la commission conventionnelle paritaire locale qui peut saisir le comité médical paritaire local ne pouvait être limitée à la période transitoire prenant fin le 1er juillet 2003  ; que, dès lors, le 3 de l'article 5 est entaché d'illégalité en tant qu'il comporte les mots  durant la phase transitoire visée à l'article 1.13   ;
Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que M. X est seulement fondé à demander l'annulation de l'arrêté interministériel du 28 juin 2002 qu'en tant qu'il approuve les mots  durant la phase transitoire visée à l'article 1.13  au 3 de l'article 5, qui sont divisibles des autres stipulations de cet avenant  ; que le requérant n'est en revanche pas fondé à demander l'annulation de l'arrêté dans son ensemble  ;
Sur les conclusions de la requête n° 249527 dirigées contre l'arrêté du 28 juin 2002 en tant qu'il approuve les articles 7-1 et 7-5 de l'avenant  :
Considérant qu'aux termes de l'article L. 4121-1 du code de la santé publique  :  L'Ordre des médecins, celui des chirurgiens-dentistes et celui des sages-femmes veillent au maintien des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine, de l'art dentaire, ou de la profession de sage-femme et à l'observation, par tous leurs membres, des devoirs professionnels, ainsi que des règles édictées par le code de déontologie prévu à l'article L. 4127-1 (...)   ; qu'aux termes de l'article 77 du décret du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale  :  Dans le cadre de la permanence des soins, c'est un devoir pour tout  médecin de participer aux services de garde de jour et de nuit./ Le conseil départemental de l'Ordre peut néanmoins accorder des exemptions, compte tenu de l'âge du médecin, de son état de santé, et, éventuellement, de ses conditions d'exercice  et qu'aux termes de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, la convention nationale des médecins détermine  :  (...) 13° les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins   ;
Considérant qu'il résulte de ces dispositions que si les parties à la convention nationale des médecins ne sont pas compétentes pour fixer des règles relatives à l'organisation des services de garde, il leur est possible de prévoir une participation des instances créées par la convention au financement de ces services, en particulier par une rémunération des médecins de garde  ;
Considérant que les stipulations contestées de l'article 7-1 de l'avenant du 14 juin 2002 à la convention nationale des médecins généralistes ont pour objet de prévoir la rémunération des médecins qui participent aux gardes et astreintes, d'étudier la sectorisation des gardes et astreintes et de contribuer au financement de la régulation des appels téléphoniques d'urgence  ; que ces stipulations n'ont ni pour objet, ni pour effet de porter atteinte à la mission que l'Ordre des médecins tient des dispositions précitées du code de la santé publique et du code de déontologie médicale de veiller à la bonne organisation des services de garde de jour et de nuit  ; que l'article 7-5 de l'avenant, qui confie à une instance conventionnelle régionale le soin de répartir les sommes dont elle dispose pour rémunérer les astreintes, ne porte pas non plus atteinte à cette mission  ; que, par suite, le CONSEIL NATIONAL DE l'ORDRE DES MEDECINS n'est pas fondé à demander l'annulation de l'arrêté du 28 juin 2002 en tant qu'il approuve les stipulations des articles 7-1 et 7-5 de l'avenant à la convention nationale des médecins généralistes  ;
Sur les conclusions du CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS et de M. X tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative  :
Considérant qu'il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et de condamner l'Etat à payer à M. X une somme de 20 euros au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens  ; qu'en revanche, ces dispositions font obstacle à ce que l'Etat, qui n'est pas dans l'affaire n° 249527 la partie perdante, soit condamné à payer au CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS la somme qu'il demande au même titre  ;
D E C I D E  :
--------------
Article 1er  : L'arrêté du 28 juin 2002 approuvant l'avenant du 14 juin 2002 à la convention nationale des médecins généralistes est annulé en tant qu'il approuve les mots  durant la phase transitoire visée à l'article 1.13 , figurant au 3 de l'article 5 de cet avenant.
Article 2  : L' Etat versera à M. X la somme de 20 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Article 3  : Le surplus des conclusions des requêtes est rejeté et les conclusions de la requête du CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS sont rejetés.
Article 4  : La présente décision sera notifiée au CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS, à M. Philippe X, à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité.