Conseil d'État · 1ère - 6ème chambres réunies — 9 novembre 2016

Vu la procédure suivante :
Par une requête et un mémoire complémentaire, enregistrés les 23 avril et 22 juillet 2015 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, le Syndicat des médecins libéraux demande au Conseil d'Etat :
1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'arrêté du 23 février 2015 du ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et du ministre des finances et des comptes publics, portant approbation du règlement arbitral applicable aux structures de santé pluri-professionnelles de proximité ;
2°) de mettre à la charge de l'Etat la somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu :
- la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales ;
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 ;
- le code de justice administrative ;
Après avoir entendu en séance publique :
- le rapport de Mme Marie Sirinelli, maître des requêtes,
- les conclusions de M. Jean Lessi, rapporteur public.
La parole ayant été donnée, avant et après les conclusions, à la SCP Rocheteau, Uzan-Sarano, avocat du Syndicat des médecins libéraux et à la SCP Baraduc, Duhamel, Rameix, avocat de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
1. Considérant qu'aux termes du II de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la date de l'arrêté attaqué : " Des accords conventionnels interprofessionnels intéressant plusieurs professions de santé et visant à améliorer l'organisation, la coordination et la continuité des soins ou la prise en charge des patients peuvent être conclus pour une durée au plus égale à cinq ans entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations représentatives habilitées à participer aux négociations des conventions nationales de ces professions et, le cas échéant, des centres de santé, après avis des conseils de l'ordre concernés, sur leurs dispositions relatives à la déontologie. / Ces accords peuvent déterminer les objectifs et les modalités de mise en oeuvre et d'évaluation de dispositifs visant à favoriser une meilleure organisation et coordination des professionnels de santé, notamment par la création de réseaux de santé, la promotion du développement professionnel continu ainsi que de dispositifs visant à améliorer la qualité des soins. / Ces accords définissent les engagements et objectifs, notamment de santé publique, de qualité et d'efficience des soins, des maisons, centres et professionnels de santé, sous la forme d'un ou de plusieurs contrats types. Des contrats conformes à ces contrats types peuvent être conclus conjointement par l'agence régionale de santé et un organisme local d'assurance maladie avec des maisons, centres et professionnels de santé intéressés. Ces accords conventionnels interprofessionnels établissent les modalités de calcul d'une rémunération annuelle versée en contrepartie, d'une part, du respect de ces engagements et, d'autre part, du respect des objectifs fixés. Ils précisent les possibilités d'adaptation de ces engagements et objectifs et de modulation des rémunérations prévues, par décision conjointe de l'agence régionale de santé et de l'organisme local d'assurance maladie " ; qu'aux termes du I de l'article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale : " En cas de rupture des négociations préalables à l'élaboration d'une convention ou d'un accord conventionnel interprofessionnel mentionnés à l'article L. 162-14-1 ou d'opposition à la nouvelle convention ou à l'accord dans les conditions prévues à l'article L. 162-15, un arbitre arrête un projet de convention ou d'accord dans le respect du cadre financier pluriannuel des dépenses de santé. / Le projet est soumis aux ministres pour approbation et publication, selon les règles prévues à l'article L. 162-15, sous la forme d'un règlement arbitral (...) " ; que le Syndicat des médecins libéraux demande l'annulation de l'arrêté du 23 février 2015 par lequel le ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et le ministre des finances et des comptes publics ont, sur le fondement de ces dispositions, approuvé le règlement arbitral applicable aux structures de santé pluri-professionnelles de proximité ;
Sur l'intervention de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie :
2. Considérant que l'Union nationale des caisses d'assurance maladie justifie d'un intérêt suffisant au maintien de l'arrêté attaqué ; qu'ainsi, son intervention est recevable ;
Sur les conclusions aux fins d'annulation :
3. Considérant, en premier lieu, qu'aux termes de l'article R. 162-54-8 du code de la sécurité sociale : " L'arbitre dispose d'un délai de trois mois à compter de sa saisine pour transmettre un projet de règlement arbitral aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Il auditionne les représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés et, lorsqu'elle a été associée à la négociation de la convention, de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. (...) " ;
4. Considérant qu'il résulte des dispositions combinées du II de l'article L. 162-14-1 et de l'article R. 162-54-8 précités du code de la sécurité sociale qu'il appartient à l'arbitre désigné sur le fondement des dispositions de l'article L. 162-14-2 de ce code d'auditionner, ou de mettre en mesure d'être auditionnées, les organisations représentatives habilitées à participer aux négociations de la convention ou de l'accord conventionnel auquel le règlement arbitral a vocation à se substituer ; que si, en l'espèce, certaines des organisations syndicales concernées ont adressé une contribution écrite à l'arbitre désigné, il ne ressort pas des pièces du dossier, et le syndicat requérant n'allègue d'ailleurs pas, que certaines n'auraient pas été mises en mesure d'être auditionnées si elles le souhaitaient ; que le Syndicat des médecins libéraux n'est pas fondé à soutenir que le règlement aurait été adopté à l'issue d'une procédure irrégulière, faute pour l'arbitre d'avoir effectivement procédé à l'audition de toutes les organisations concernées ;
5. Considérant, en deuxième lieu, que le règlement arbitral approuvé par l'arrêté attaqué prévoit des modalités de rémunération destinées à valoriser les nouveaux services offerts aux patients grâce au développement du travail en équipe dans le cadre des maisons de santé pluri-professionnelles et des centres de santé ; qu'aux termes de l'article 2 de ce règlement : " Pour bénéficier de ces rémunérations, les structures concernées doivent, lorsqu'elles sont en exercice libéral (maisons de santé mono ou multi-sites), être constituées en société dont le statut juridique permet de percevoir des rémunérations de l'assurance maladie au nom de la structure elle-même, dans le respect de la règlementation fiscale et comptable, telle la société interprofessionnelle de soins ambulatoire (SISA) " ; qu'il ressort clairement de ces dispositions, qui prennent place dans le cadre d'un règlement dédié aux structures de santé " pluri-professionnelles ", que les structures éligibles aux rémunérations ainsi prévues sont les sociétés permettant l'exercice libéral de médecins et d'autres professionnels de santé et pouvant légalement percevoir directement, en leur nom propre et non uniquement par l'intermédiaire des professionnels de santé qui en sont les associés, des rémunérations de l'assurance maladie ; que le moyen tiré de ce que ces dispositions méconnaîtraient l'objectif de valeur constitutionnelle de clarté et d'intelligibilité de la norme doit donc être écarté ; qu'il en va de même, en tout état de cause, du moyen tiré de la méconnaissance du principe de sécurité juridique ;
6. Considérant, en troisième lieu, que le principe d'égalité ne s'oppose ni à ce que l'autorité investie du pouvoir réglementaire règle de façon différente des situations différentes ni à ce qu'elle déroge à l'égalité pour des raisons d'intérêt général pourvu que, dans l'un comme l'autre cas, la différence de traitement qui en résulte soit en rapport direct avec l'objet de la norme qui l'établit et ne soit pas manifestement disproportionnée au regard des motifs susceptibles de la justifier ; qu'eu égard à l'objectif d'amélioration de la coordination des professionnels de santé et de la qualité des soins, énoncé au II précité de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, qui implique de pouvoir adopter des mesures incitatives en faveur des structures de coordination elles-mêmes, et aux différences existant entre, d'une part, les structures juridiques qui permettent la simple mise en commun de moyens et, d'autre part, celles qui ont pour objet l'exercice en commun d'activités de soins et qui peuvent percevoir des rémunérations en leur nom propre, les dispositions de l'article 2 du règlement arbitral en cause pouvaient, sans méconnaître ni le principe d'égalité devant la loi, ni le principe d'égalité devant les charges publiques, réserver le bénéfice des rémunérations prévues dans le cadre du dispositif concernant les structures de santé pluri-professionnelles aux sociétés remplissant les conditions énoncées au point précédent ; qu'eu égard au caractère strictement facultatif et volontaire de l'engagement des professionnels de santé dans une telle démarche d'amélioration de l'organisation, de la coordination et de la continuité des soins ou de la prise en charge des patients,  ces dispositions ne portent aucune atteinte au principe de la liberté d'entreprendre ;
7. Considérant, en quatrième lieu, que si l'exercice du pouvoir réglementaire implique en principe, pour son détenteur, la possibilité de modifier à tout moment les normes qu'il définit sans que les personnes auxquelles sont, le cas échéant, imposées de nouvelles contraintes ne puissent invoquer un droit au maintien de la réglementation existante, c'est sous réserve, notamment, du respect des exigences attachées au principe de non-rétroactivité des actes administratifs, qui exclut que les nouvelles dispositions s'appliquent à des situations juridiquement constituées avant l'entrée en vigueur de ces dispositions ; que l'article 5.1 du règlement en litige, approuvé par l'arrêté attaqué, prévoit, pour assurer la continuité du nouveau dispositif avec celui qui a été mis en place, sous forme expérimentale, par la loi du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008, que " par exception, pour les contrats souscrits avant le 30 septembre 2015, le suivi du respect des engagements et le calcul de la rémunération s'effectue sur toute l'année 2015 ", et non, au prorata, sur la seule partie de l'année postérieure à la date de signature du contrat ; que ces dispositions, qui visent les structures déjà mises en place dans le cadre du dispositif expérimental, ne s'appliquent à aucune situation juridiquement constituée ; qu'ainsi, le moyen tiré de la méconnaissance du principe de non-rétroactivité des actes réglementaires doit être écarté ;
8. Considérant, en cinquième lieu, que les dispositions des articles 3 et 6 du règlement en cause, qui précisent les engagements que doit respecter la structure de santé " pluri-professionnelle " pour recevoir les rémunérations relatives aux actions de coopération entre professionnels de santé, ainsi que les conditions dans lesquelles le respect de ces engagements est contrôlé, demeurent... ; qu'en particulier, l'obligation, prévue à l'article 3.2 du règlement, d'une concertation formalisée et régulière entre médecins et autres professionnels de santé au sujet de certaines affections, et de transmission, à sa demande, des comptes rendus de ces réunions au service médical de l'assurance maladie, n'a pas d'incidence sur les actes et prestations réalisés par chaque médecin lors des consultations ; qu'au surplus, les médecins demeurent... ; qu'ainsi, ces dispositions ne portent atteinte ni au principe de l'indépendance des médecins ni aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale qui consacrent, dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins ;
9. Considérant, en sixième lieu, que, d'une part, aux termes de l'article L. 1110-4 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable à la date de l'arrêté attaqué : " Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. / (...) / Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe. / Les informations concernant une personne prise en charge par un professionnel de santé au sein d'une maison ou d'un centre de santé sont réputées confiées par la personne aux autres professionnels de santé de la structure qui la prennent en charge, sous réserve : / 1° Du recueil de son consentement exprès, par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée. Ce consentement est valable tant qu'il n'a pas été retiré selon les mêmes formes ; (...) / La personne, dûment informée, peut refuser à tout moment que soient communiquées des informations la concernant à un ou plusieurs professionnels de santé (...) " ; que les dispositions de l'article 3.2 du règlement arbitral prévoient que la transmission d'informations concernant les patients à des professionnels de santé extérieurs à la structure est mise en place suivant une " procédure conforme à la réglementation définissant les modalités de transmission des données de santé " ; qu'ainsi, le moyen tiré de ce que ces dispositions, qui sont sur ce point suffisamment claires et précises, méconnaîtraient le principe du consentement du patient posé par les dispositions précitées de l'article L. 1110-4 du code de la santé publique ainsi que le droit au respect de la vie privée garanti par l'article 8 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales doit être écarté ;
10. Considérant, d'autre part, qu'aux termes du IV de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical " procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie (...) " ; qu'aux termes du V du même article : " Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical " ; que ces dernières dispositions ne subordonnent la transmission de données de santé concernant un patient aux médecins du contrôle médical ni au consentement préalable du patient, ni à l'anonymisation de ces informations, mais à la condition que ne soient transmises à ce service que les données strictement nécessaires à l'exercice de sa mission ; qu'il ressort des dispositions combinées des articles 3 et 6 du règlement que les informations transmises au service médical de l'assurance maladie, parmi lesquelles, à sa demande, les comptes rendus des réunions de concertation prévues à l'article 3.2, sont communiquées aux praticiens de ce service pour assurer " la vérification du respect des engagements en contrepartie desquels est versée une rémunération " ; que le règlement, qui précise, par ces mêmes dispositions, que les comptes rendus sont communiqués " conformément à la réglementation ", n'a ni pour objet ni pour effet de permettre la transmission de données de santé concernant un patient, sans anonymisation, en dehors des hypothèses où celle-ci serait strictement nécessaire à la vérification qui incombe au service du contrôle médical ; que, par suite, le moyen tiré de ce que ces dispositions n'indiqueraient pas de manière suffisamment précise la finalité et les conditions de cette transmission et seraient, pour ce motif, contraires aux dispositions précitées du V de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale doit être écarté ;
11. Considérant, en dernier lieu, qu'il ne ressort d'aucune des dispositions du règlement critiqué que le patient d'un médecin exerçant dans une structure de santé pluri-professionnelle serait tenu de consulter les seuls professionnels de ce centre, ou ceux avec lesquels cette structure entretient des liens particuliers ; qu'ainsi, le moyen tiré de la méconnaissance du principe du libre choix du médecin par le malade, consacré aux articles L. 162-2 du code de la sécurité sociale et L. 1110-8 du code de la santé publique, doit être écarté ;
12. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que le Syndicat des médecins libéraux n'est pas fondé à demander l'annulation de l'arrêté du 23 février 2015 par lequel le ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et le ministre des finances et des comptes publics ont approuvé le règlement arbitral applicable aux structures de santé pluri-professionnelles de proximité ;
Sur les conclusions présentées au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
13. Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'il soit fait droit aux conclusions présentées à ce titre par le Syndicat des médecins libéraux ; qu'elles font également obstacle à ce que soit mise à la charge de ce syndicat la somme que demande au même titre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, qui n'est pas partie dans la présente instance ;
D E C I D E :
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Article 1er : L'intervention de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est admise.
Article 2 : La requête du Syndicat des médecins libéraux est rejetée.
Article 3 : Les conclusions présentées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administratif sont rejetées.
Article 4 : La présente décision sera notifiée au Syndicat des médecins libéraux, à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, à la ministre des affaires sociales et de la santé et au ministre des finances et des comptes publics.