CAA31 · 2ème chambre — 13 septembre 2022

Vu la procédure suivante : 
 Procédure contentieuse antérieure : 
 La fédération hospitalière de France, fédération régionale d'Occitanie, a demandé au tribunal administratif de Montpellier d'annuler la décision n° 2019-4254 du 24 décembre 2019 par laquelle l'agence régionale de santé d'Occitanie a renouvelé l'autorisation d'activité de chirurgie cardiaque détenue par la société anonyme hôpital privé Les Franciscaines. 
 Par un jugement n° 2000905 du 29 mars 2021, le tribunal administratif de Montpellier a rejeté sa demande. 
 Procédure devant la cour : 
 Par une requête enregistrée le 28 mai 2021, régularisée le 1er juin 2021, des mémoires enregistrés les 21 juillet, 4 novembre et 17 décembre 2021  sous le n°21MA02016 au greffe de la cour administrative d'appel de Marseille, puis le 1er mars 2022 au greffe de la cour administrative d'appel de Toulouse sous le n° 21TL02016, la fédération hospitalière de France fédération régionale d'Occitanie, représentée par le cabinet d'avocats Barnaud et Campana agissant par Me Lapina, demande à la cour, dans le dernier état de ses écritures : 
 1°) d'annuler le jugement du tribunal administratif de Montpellier du 29 mars 2021 ; 
 2°) d'annuler la décision du 24 décembre 2019 par laquelle le directeur général de l'agence régionale de santé d'Occitanie a accordé à la clinique nouvel hôpital privé " Les Franciscaines " le renouvellement de son autorisation d'activité de soins de chirurgie cardiaque à compter du 1er janvier 2020 pour une durée de 7 ans ; 
 3°) de mettre à la charge de la société hôpital privé Les Franciscaines une somme de     5 000 euros en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Elle soutient que : 
 - son action est recevable tant en première instance qu'en appel ; 
 - le fait que l'établissement nîmois ait été le premier à bénéficier d'une autorisation à durée indéterminée ne lui donnait pas un privilège d'antériorité que l'agence a mis en exergue pour justifier sa décision ; l'agence n'a pas pris les dispositions utiles pour éventuellement effectuer un examen synchrone des quatre dossiers soumis à autorisation et ce défaut d'anticipation l'a conduite à délivrer trois autorisations puis une quatrième en dépit des prescriptions du schéma interrégional de l'organisation des soins ; elle n'a pas assumé sa mission consistant à adapter, dans chaque discipline, l'offre de soins aux évolutions des pratiques médicales et des besoins ; 
 - c'est à tort que le tribunal a considéré qu'une décision de non renouvellement générerait une rupture d'égalité de traitement des demandes alors que, pour atteindre l'objectif fixé par le schéma interrégional de l'organisation des soins, l'une des quatre autorisations ne peut être renouvelée ; la décision de non renouvellement devait se fonder sur la mise en œuvre des prescriptions du schéma, l'analyse comparative des conditions de fonctionnement des quatre sites précédemment autorisés en Occitanie et l'appréciation du volume d'activité engendré sur chacun de ces sites ; seul le site de l'hôpital privé " les Franciscaines " se situe en deçà du seuil réglementaire de 400 interventions par an ; l'établissement nîmois est également le moins pertinent d'un point de vue géographique ;   
 - la possibilité d'accorder un renouvellement d'autorisation à titre dérogatoire, quand bien même les seuils d'activité ne seraient pas atteints en considération de temps de trajets excessifs imposés à une partie significative de la population du territoire de santé ne peut s'appliquer en l'espèce ; les besoins de chirurgie cardiaque ne sauraient être analysés en termes de besoin de proximité géographique ; l'offre de soins doit être organisée en considération non de l'éloignement ou de la proximité géographique mais de la pertinence qualitative du positionnement des sites autorisés ; la situation ne revêt pas un caractère exceptionnel de nature à justifier l'octroi d'une dérogation ; le critère de proximité géographique n'est pas le critère majeur d'analyse et de prise en compte des besoins dans ce type de pathologie qui requiert une concentration de plateaux techniques pour garantir aux patients des soins de la meilleure qualité ; l'agence a entaché sa décision d'une erreur manifeste d'appréciation ; 
 - la décision est contraire aux objectifs du schéma interrégional d'organisation des soins ; 
 - la décision contestée est en contradiction avec l'évolution générale de la discipline de chirurgie cardiaque ; elle ne peut être justifiée par un souci de proximité pour certains bassins de vie du département du Gard en présence d'une chirurgie programmée et non urgente et alors que de nombreux bassins de vie autres que ceux d'Alès et Bagnols-sur-Cèze sont situés à des distances équivalentes ou supérieures avec des temps de trajet très supérieurs aux 45 minutes alléguées  ; elle n'est justifiée ni en terme d'organisation d'offre de soins, ni en termes de santé publique. 
 Par un mémoire en défense enregistré le 22 juin 2021, l'agence régionale de santé d'Occitanie, représentée par son directeur, conclut au rejet de la requête, à titre subsidiaire à la modulation dans le temps des effets d'une éventuelle annulation de sa décision.  
 Elle fait valoir que l'action de la fédération hospitalière de France est irrecevable et qu'aucun des moyens invoqués n'est fondé. 
 Par des mémoires en défense, enregistrés les 22 octobre 2021 et 1er avril 2022, la société hôpital privé Les Franciscaines, représentée par Me Cormier, conclut au rejet de la requête, à titre infiniment subsidiaire, à différer les effets d'une éventuelle annulation du jugement et de la décision du 24 décembre 2019  à l'échéance d'un délai de six mois à compter de la fin de la période de réception des demandes visant à l'obtention des autorisations d'activité de soins de chirurgie cardiaque résultant de la réforme annoncée de leur cadre juridique, et à ce qu'une somme de 5 000 euros soit mise à la charge de la fédération hospitalière de France Occitanie en application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Elle fait valoir que la fédération hospitalière de France n'est pas recevable à contester la décision du 24 décembre 2019 et, subsidiairement, qu'aucun des moyens invoqués n'est fondé. 
 Par une ordonnance du 5 avril 2022, la clôture d'instruction a été fixée au 29 avril 2022. 
 Vu les autres pièces du dossier. 
 Vu : 
 - le code de la santé publique ;  
 - la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 ;  
 - la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 ;  
 - l'arrêté interrégional Région Sud-Méditerranée du 4 avril 2014 ;  
 - le code de justice administrative. 
 Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience. 
 Ont été entendus au cours de l'audience publique :  
 - le rapport de M. Thierry Teulière, premier conseiller, 
 - les conclusions de Mme Michèle Torelli, rapporteure publique, 
 - les observations de Me Lapina, représentant la fédération hospitalière de France fédération régionale d'Occitanie et les observations de Me Cormier, représentant la société hôpital privé Les Franciscaines. 
 Considérant ce qui suit :  
 1. La société par actions simplifiée, Clinique les Franciscaines, devenue la société anonyme hôpital privé les Franciscaines, titulaire d'une autorisation d'activité de soins en chirurgie cardiaque pour son établissement de Nîmes, a adressé, le 28 octobre 2018, à l'agence régionale de santé d'Occitanie, un dossier d'évaluation en vue du renouvellement de cette autorisation. Par une décision du 21 décembre 2018, l'agence régionale de santé a enjoint à l'établissement de déposer un dossier complet de demande de renouvellement. La société a présenté ce dossier en juin 2019. Après avoir été destinataire d'une décision lui reconnaissant, le 15 octobre 2019, un renouvellement tacite de son autorisation d'activité, décision abrogée, le 11 décembre suivant, la société s'est vu attribuer, par une décision de l'agence régionale de santé en date du 24 décembre 2019, le renouvellement exprès de son autorisation d'activité de soins de chirurgie cardiaque adulte à compter du 1er janvier 2020 et pour une durée de sept ans. Par un jugement du 29 mars 2021 le tribunal administratif de Montpellier a rejeté la demande de la fédération hospitalière de France Occitanie à fin d'annulation de la décision du 24 décembre 2019. La fédération hospitalière de France Occitanie relève appel de ce jugement. 
 Sur le bien-fondé du jugement attaqué : 
 2. D'une part, aux termes de l'article L. 6122-10 du code de la santé publique : " Le renouvellement de l'autorisation est subordonné au respect des conditions prévues à l'article L. 6122-2 et L. 6122-5 et aux résultats de l'évaluation appréciés selon des modalités arrêtées par le ministre chargé de la santé. () Le titulaire de l'autorisation adresse les résultats de l'évaluation à l'agence régionale de santé au plus tard quatorze mois avant l'échéance de l'autorisation. Au vu de ce document et de la compatibilité de l'autorisation avec le schéma régional ou interrégional de santé, l'agence régionale de santé peut enjoindre au titulaire de déposer un dossier de renouvellement dans les conditions fixées à l'article L. 6122-9. (). ". En vertu de l'article L. 6122-9 du même code, les demandes d'autorisation ou de renouvellement d'autorisation d'une activité de soins de même nature sont reçues au cours de périodes déterminées par voie réglementaire et sont examinées sans qu'il soit tenu compte de l'ordre de leur dépôt. L'article R. 6123-74 de ce code précise : " L'autorisation de pratiquer une activité de soins de chirurgie cardiaque ne peut être accordée ou renouvelée que si l'établissement de santé ou le groupement de coopération sanitaire justifie pour la chirurgie cardiaque, pour chaque site, d'une activité annuelle, prévisionnelle en cas de création, ou constatée en cas de renouvellement, au moins égale à un minimum fixé par arrêté du ministre chargé de la santé. () Une autorisation dérogeant aux dispositions du premier alinéa peut être accordée ou renouvelée à titre exceptionnel, après analyse des besoins de la population évalués dans le cadre du schéma d'organisation des soins, lorsque l'éloignement des autres établissements pratiquant l'activité de soins de chirurgie cardiaque impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population du territoire de santé. ". 
 3. D'autre part, selon l'arrêté du 4 avril 2014 relatif au schéma interrégional de l'organisation des soins (SIOS) de l'inter-région Sud-Méditerranée (Languedoc-Roussillon- Provence-Alpes-Côte d'Azur-Corse), applicable pour la période de 2014 à 2018, maintenu en vigueur, en application de l'article 196 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé qui se réfère au I de l'article 136 de la loi du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République, jusqu'à la publication des schémas interrégionaux de santé prévus au 2° de l'article 1434-6 du code de la santé publique, les objectifs quantifiés en termes d'autorisation de chirurgie cardiaque ont été fixés à sept sites pour l'inter-région conformément à une évaluation prévisionnelle des besoins à partir de données de base des années 2009 à 2012.  
 4. En l'espèce, par décision du 13 novembre 1991, la société Cliniques chirurgicales Les Franciscaines s'est vu délivrer une autorisation d'activité de chirurgie cardiaque pour une durée indéterminée. En application du VIII de l'article 5 de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les autorisations d'activité de soins délivrées pour une durée indéterminée ont cessé à compter du 1er janvier 2010, les titulaires de ces autorisations devant alors en solliciter le renouvellement dans les conditions prévues à l'article L. 6122-10 cité au point 2. A la suite du dépôt par la société hôpital privé Les Franciscaines d'un dossier d'évaluation en vue de son renouvellement, l'agence régionale de santé a enjoint le 21 décembre 2018 à la société de déposer un dossier complet de demande de renouvellement de son autorisation d'activité. Par la décision contestée, le renouvellement exprès de l'activité de soins de chirurgie cardiaque lui a été accordé pour une durée de sept ans notamment aux motifs, d'une part, que si le schéma interrégional de l'organisation de soins en vigueur prévoit trois sites d'implantation en Occitanie, il serait nécessaire de procéder à une analyse commune de l'ensemble des autorisations d'activité de soins de chirurgie cardiaque afin d'éviter la rupture d'équité de traitement des demandes, d'autre part, que si le seuil réglementaire d'interventions par an pratiquées sous circulation extra-corporelle (CEC) est de 400, l'activité tourne autour de ce seuil, le nombre de séjours en chirurgie cardiaque est compris entre 357 et 418 au cours des cinq dernières années dont 345 à 405 séjours pour lesquels la technique de CEC ou celle dite " à cœur battant " a été utilisée, enfin, que le centre de chirurgie cardiaque, le plus proche pouvant répondre aux besoins de la population du département du Gard se trouve en moyenne à plus de 45 minutes de trajet en automobile notamment pour les bassins de vie d'Alès et de Bagnols-sur-Cèze. 
 5. En premier lieu, si la fédération requérante soutient que l'activité sur le site de l'hôpital privé " les Franciscaines " se situe en deçà du seuil réglementaire des quatre-cents interventions annuelles, il résulte des dispositions citées au point 2 de l'article R. 6123-74 du code de la santé publique qu'une dérogation peut être accordée lorsque l'éloignement des autres établissements pratiquant l'activité impose un temps trajet excessif à une partie significative de la population. Or, il ressort des pièces du dossier que les populations des bassins de vie d'Alès et de Bagnols-sur-Cèze devraient, en l'absence d'une activité de chirurgie cardiaque, effectuer un trajet de plus de 45 minutes pour bénéficier d'une prise en charge de ce type. Pour contester l'applicabilité de cette dérogation, la fédération soutient que le critère de proximité géographique n'est pas le critère majeur d'analyse et de prise en compte des besoins dans ce type de pathologie qui requiert une concentration de plateaux techniques et que l'offre de soins doit être organisée en considération non de l'éloignement ou de la proximité géographique mais de la pertinence qualitative du positionnement des sites autorisés. Toutefois, l'applicabilité de la dérogation réglementaire en litige est conditionnée au seul critère d'un éloignement par rapport aux autres établissements pratiquant une activité de chirurgie cardiaque imposant à une part significative de la population des temps de trajets excessifs. Si la fédération expose également qu'il s'agit, pour l'essentiel d'une chirurgie programmée et que de nombreux autres bassins de vie ou territoire se trouvent à des distances équivalentes ou supérieures des sites d'implantation avec des temps de trajet très supérieurs aux 45 minutes alléguées, ces circonstances ne sont pas, par elles-mêmes, de nature à faire obstacle à l'applicabilité de cette dérogation. Par suite, la fédération ne saurait en contester l'application. Pour les mêmes motifs, le moyen tiré de l'erreur manifeste d'appréciation dont serait affectée la décision attaquée ne peut qu'être écarté. 
 6. En second lieu, la fédération hospitalière de France Occitanie invoque également l'incompatibilité de l'autorisation délivrée au regard des objectifs du schéma interrégional de l'organisation des soins en vigueur.  Toutefois, il résulte de l'instruction que le motif par lequel  le directeur de l'agence régionale de santé Occitanie a indiqué s'écarter, pour des raisons d'équité de traitement des demandes, du plafond des autorisations prévu par ce schéma n'est pas déterminant et qu'il aurait pris la même décision s'il ne s'était fondé que sur le seul motif tiré de l'éloignement géographique d'une partie significative de la population d'un établissement de santé autorisé à exercer l'activité de chirurgie cardiaque.  
 7. Il résulte de tout ce qui précède, sans qu'il soit besoin de statuer sur les fins de non-recevoir et les demandes subsidiaires de l'agence régionale de santé et de la société exploitant l'établissement de santé, que la fédération hospitalière de France Occitanie n'est pas fondée à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Montpellier a rejeté ses conclusions à fin d'annulation de la décision du 24 décembre 2019. 
 Sur les frais liés au litige :  
 8.  Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mis à la charge de la société hôpital privé Les Franciscaines, qui n'est pas, dans la présente instance, la partie perdante, le versement à la fédération hospitalière de France Occitanie de la somme qu'elle demande au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Il y a lieu, en revanche, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de fédération hospitalière de France Occitanie le versement d'une somme de 1 500 euros à la société hôpital privé Les Franciscaines au titre des frais d'instance exposés et non compris dans les dépens. 
 D E C I D E : 
 Article 1er : La requête de la fédération hospitalière de France Occitanie est rejetée. 
 Article 2 : La fédération hospitalière de France Occitanie versera à la société hôpital privé Les Franciscaines une somme de 1 500 euros en application des dispositions de l'article L.761-1 du code de justice administrative. 
 Article 3 : Le présent arrêt sera notifié à la fédération hospitalière de France, à l'agence régionale de santé Occitanie et à la société hôpital privé Les Franciscaines. 
 Délibéré après l'audience du 30 août 2022 à laquelle siégeaient : 
 Mme Geslan-Demaret, présidente de chambre, 
 M. Teulière, premier conseiller, 
 Mme Arquié, première conseillère. 
 Rendu public par mise à disposition au greffe le 13 septembre 2022. 
 Le rapporteur, 
 T. Teulière 
 La présidente, 
 A. Geslan-Demaret                                                              La greffière, 
                                        M-M. Maillat 
 La République mande et ordonne au ministre de la santé et de la prévention, en ce qui le concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.