Texte de l'article
Ce dossier est constitué de deux parties : - un premier volet administratif et social ; - un deuxième volet médical. Ce dernier est cacheté, sous pli confidentiel distinct du précédent. Le premier volet est constitué : 1° De renseignements administratifs concernant le demandeur : - état civil : nom, prénom, date et lieu de naissance ; - le cas échéant, certificat de décès si la demande émane de la famille d'un hémophile décédé ; - domicile ; - profession, nom du dernier employeur ; - date éventuelle de cessation de l'activité ; - personnes à charge (enfants, ascendants, conjoint) : noms, prénoms, dates de naissance, activités éventuelles ; - adresse à laquelle doit être envoyée toute correspondance. 2° De renseignements socio-économiques : - ressources (déclaration d'impôts ou toute autre pièce justificative) ; - allocations et aides diverses obtenues, en rapport avec la maladie ; - problèmes rencontrés ; - copie de la déclaration de sinistre adressée au centre de transfusion sanguine ; - relevé d'identité postal ou bancaire. Ce deuxième volet est composé : 1° De renseignements portant sur l'hémophilie du demandeur, attestée par un certificat médical : - type de l'hémophilie (A, B) ou maladie de Willebrand ; - taux de facteur antihémophilique ; - présence d'un ACC ; - date de découverte de l'hémophilie ; - centre de traitement de l'hémophilie, médecin traitant ; - centre de transfusion fournisseur habituel ; - modalités habituelles de traitement (notamment auto-traitement ...). 2° De renseignements portant sur l'infection par le VIH et prouvant l'existence d'un sida avéré : - date probable de la séropositivité ; - date de diagnostic du sida ; - état clinique (symptôme, manifestations diverses attestées par un certificat médical) ; - centre de traitement du sida ; - modalités de traitement.