Article Annexe 4-5

MODÈLE DE RÉCÉPISSÉ REMIS PAR LES DÉLÉGUÉS AUX PRESTATIONS FAMILIALES Le récépissé contient obligatoirement les éléments suivants : Identité du représentant du délégué aux prestations familiales Je soussigné (e), Mon nom d'usage : Mon prénom : Ma date de naissance : Mon lieu de naissance : Code postal : Commune : Pays : Mon adresse : Code postal : Commune : Pays : Mon numéro de téléphone : Mon numéro de fax : Mon adresse de courrier électronique : Représentant le délégué aux prestations familiales désigné ci-après : La dénomination du service : L'adresse du siège : Code postal : Commune : Pays : Le numéro de téléphone du siège : Le numéro de fax du siège : L'adresse de courrier électronique du siège : Certifie avoir expliqué et remis ce jour le ou les document (s) suivant (s) : La charte des droits et libertés de la personne accueillie ; Le livret d'accueil ; Le règlement de fonctionnement ; Le document individuel de prise en charge. Identité du parent Madame / Mademoiselle / Monsieur Son nom de famille (de naissance) : Son nom d'usage (ex. : nom marital) : Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : Sa date de naissance : Son lieu de naissance : Code postal : Commune : Pays : Son adresse : Code postal : Commune : Pays : Son numéro de téléphone : Son numéro de fax : Son adresse de courrier électronique : Fait le : Date : A : Adresse : Code postal : Commune : Pays : Par : Le représentant du délégué aux prestations familiales : Prénom : Nom d'usage : Signature : L'allocataire : Prénom : Nom d'usage : Signature, précédée de la mention : Je certifie avoir pris connaissance du ou des présent (s) document (s) . Si le parent refuse de signer le récépissé, veuillez le mentionner.