Article Annexe II

Spécialité d'inscription : Nom et prénom du candidat : TYPE D'ACTE PÉRIODE NOMBRE D'ACTES POSITION PENDANT L'ACTE Evaluer de A à D : . A B C D Connaissances théoriques Connaissances pratiques Aptitudes diagnostiques Aptitudes thérapeutiques Maîtrise des gestes techniques de la spécialité Connaissance de la réglementation sanitaire Evaluer de A à D : . A B C D Aptitude au travail en équipe Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins Tenue et comportement Assiduité et ponctualité Evaluer de A à D : . A B C D SANS OBJET Avec les patients Avec les familles Avec les confrères Avec les membres de l'équipe non médicale Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) Signature Document 2 Remplir dans la grille les éléments vous concernant. Joindre les pièces justificatives. . INTITULÉ DE LA FORMATION PAYS UNIVERSITÉ ANNÉE D'OBTENTION Joindre les pièces justificatives. . INTITULÉ DE LA FORMATION PAYS UNIVERSITÉ ANNÉE D'OBTENTION Joindre les pièces justificatives. INTITULÉ SOCIÉTÉ ORGANISATRICE ANNÉE Autres informations Joindre les attestations correspondantes.