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FORMULAIRE D'ADHÉSIONÀ L'OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE Adhésion à l'option conventionnelle santé solidarité territoriale Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire. Identification du médecin : Secteur 2 : je m'engage à pratiquer exclusivement les tarifs opposables pour mon activité au sein de la zone sous-dotée, déclare adhérer à l'option conventionnelle santé solidarité destinée à améliorer l'offre de soins dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, définie à l'article [X] de la présente convention et m'engage à respecter les dispositions de la convention nationale des médecins libéraux, publiée au Journal officiel du XX/XX/2011." Cachet du médecin Fait à Signature Accusé de réception de la caisse :