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FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE PRESTATION DE SERVICES (1) 1. Profession au titre de laquelle vous demandez à prester des services : (1) Veuillez conserver la copie de cette déclaration. Elle vous sera demandée lors de prestations futures. (2) (3) (4) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats, membres ou parties, où vous êtes établi. (5) Ces informations seront conservées par l'autorité compétente pour assurer le suivi de la prestation de services. La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votre demande. Toute fausse déclaration est passible de sanctions pénales (art. 441-1 du code pénal).