Article Annexe III

CONTENU DE LA DÉCLARATION 1. Données d'identification Nom de l'exploitant Société mère (facultatif) Forme juridique Numéro SIREN (facultatif) Adresse du siège social Code postal Ville Pays Nom de l'établissement Nom du responsable de l'établissement Adresse du site d'exploitation Code postal Ville Coordonnées géographiques de l'établissement (WGS84) Activité principale de l'établissement Code APE Numéro SIRET Volume de production (facultatif pour les établissements visés à l'annexe I a du présent arrêté, facultatif jusqu'au 31 décembre 2021 pour les établissements visés à l'annexe I b du présent arrêté) Nombre d'installations (facultatif) Nombre d'heures d'exploitation au cours de l'année (facultatif) Nombre d'employés (facultatif) Toute information que l'exploitant juge utile d'indiquer (adresse du site web, lien vers le rapport environnement de l'établissement, explications relatives aux émissions, adresse mél pour toute demande d'information ...) (facultatif) Pour les carrières : -production maximale autorisée par an ou production moyenne autorisée par an -date de fin d'autorisation -type de carrière Nom Fonction Personne à contacter : Nom Fonction Téléphone, fax, mél Observations et questions (facultatifs) d'évaluation (M/ C/ E) (19) de la méthode d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20) (en kg/ an) (en kg/ an) (21) d'évaluation (M/ C/ E) (19) de la méthode d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20) de rejet (isolé ou raccordé) (22) de la masse d'eau ou de la station d'épuration émise totale (en kg/ an) (23) masse accidentelle (en kg/ an) (21) masse importée (en kg/ an) (24) de la station d'épuration externe (en kg/ an) (25) d'évaluation (M/ C/ E) (19) d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20) (en kg/ an) (en kg/ an) (23) ou nom du réseau de distribution (m3 sur l'année de référence) rejetée (m3/ an) (isolé ou raccordé) du milieu récepteur d'épuration externe (26) (Mth/ an) (27) générée ou expédiée (en t/ an) d'évaluation (M/ C/ E/ pesage) (19) de la méthode d'évaluation (pour M ou C uniquement) (20) de l'opération d'élimination ou de valorisation (28) réalisée par la société vers qui sont expédiés les déchets et adresse du site vers qui les déchets sont expédiés les transferts vers l'étranger soumis à notification au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le numéro de notification les transferts de déchets dangereux vers l'étranger soumis à notification au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le nom et adresse du site de traitement final (19) Préciser M, C, E ou pesage (uniquement pour les déchets) selon que: - les données relatives aux rejets sont fondées principalement sur des mesures: M. Des calculs supplémentaires sont nécessaires pour convertir les résultats des mesures en données annuelles de rejets. Les résultats des déterminations de flux sont requis pour ces calculs. "M" doit également être utilisé lorsque les rejets annuels sont déterminés sur la base des résultats de mesures à court terme et ponctuelles ou lorsque les rejets d'un établissement sont déduits à partir de résultats de surveillance directs pour des processus spécifiques au niveau de l'établissement, sur la base de mesures effectives continues ou discontinues des concentrations de polluants pour un parcours de rejet donné ; - les données relatives aux rejets sont fondées sur des calculs: C. C est utilisé lorsque les rejets sont basés sur des calculs employant des données d'activité (combustible utilisé, taux de production, etc.) et des facteurs d'émission ou des bilans massiques. Dans certains cas, des méthodes de calcul plus compliquées peuvent être appliquées, employant des variables telles que la température, la radiance totale, etc. ; - les données relatives aux rejets sont fondées sur des estimations non normalisées: E. E est utilisé lorsque les rejets sont déterminés par les meilleures hypothèses ou par des estimations d'experts qui ne sont pas fondées sur des références disponibles publiquement, ou bien en cas d'absence de méthodologies d'estimation des émissions reconnues ou de directives de bonnes pratiques ; - les données relatives aux déchets sont fondées sur des pesées: pesage. Exemple: détermination de la quantité de déchets par pont bascule. (20) Référence de la méthode d'évaluation: si les données notifiées sont basées sur des mesures ou des calculs (M ou C), la référence de la méthode utilisée doit être indiquée. A cette fin, les désignations suivantes doivent être utilisées (en plus des codes M et C). MÉTHODE UTILISÉE POUR LA DÉTERMINATION DES REJETS / TRANSFERTS hors du site (21) Masse accidentelle : part en kg/an de la masse émise relative à des rejets d'origine accidentelle (non délibérée et exceptionnelle) ; (22) Préciser dans les cas suivants : - rejets isolés : rejet après station d'épuration interne ou directement dans le milieu naturel ; - rejets raccordés : rejet connecté à une station d'épuration extérieure à l'installation. (23) Masse émise totale : masse annuelle totale des rejets chroniques ou accidentels, canalisés ou diffus, d'un polluant de l'annexe II incluant la masse importée. Pour les rejets raccordés (type de rejet : R), la masse émise totale correspond au rejet avant raccordement (encore appelé rejet brut). (24) Masse importée : masse de polluant (en kg) apportée par les eaux collectées sur le site de l'établissement provenant de la même masse d'eau superficielle (rivière, lac ou mer) que le rejet. (25) Rejet final : masse émise de polluant, déduction faite du produit du rendement de la station d'épuration extérieure pour ce polluant par la masse émise de polluant. Le rendement d'épuration est obtenu auprès de l'exploitant de la STEP. Si pour un polluant ce rendement n'est pas connu, sa valeur par défaut est nulle (la totalité du polluant est considérée comme rejetée au milieu naturel). (26) Code de la station d'épuration externe: indiquer le code "Sandre" de la station d'épuration (collectivité territoriale ou établissement public d'une collectivité territoriale ou personne morale privée). (27) Déchet : préciser le code et la dénomination du déchet conformément à l'annexe II du décret n° 2002-540 du 18 avril 2002. 8. Réception ou traitement des déchets du statut sortie de déchet (oui/non) d'élimination ou de valorisation (29) géographique (département ou pays) (en t/an) traitée (en t/an) vers l'étranger soumis à notification au titre du règlement (CE) n° 1013/2006, le numéro de notification (28) Codes de l'opération d'élimination ou de valorisation : les opérations d'élimination ou de valorisation sont codifiées à l'annexe IV du présent arrêté. Nota. - Pour les installations de stockage, la déclaration comprend en outre la capacité restante au terme de l'année de référence (en m3). 9. Exploitation de carrière 9.1. Environnement > superficies en hectares Autres renseignements sur les superficies en hectares 9.2. Activité de valorisation de matériaux inertes entrant sur la carrière à être remblayés sur le site (en kt) destinés à être recyclés (en kt) 9.3. Mesures de retombées de poussières atmosphériques diffuses dans l'environnement en mg/m2/jour ou plaquette emplacement (1) Si production > 150 000 t/an (valeur maximale ou moyenne de AP) hors exploitation en eau. (2) Si pas de mesures réalisées alors que production > 150 000 t/an, ajouter un commentaire de justification. 9.4. Mesures des rejets de poussières canalisés Valeur mesurée pour chaque point de mesure en poussière en mg/Nm3 durant la campagne Nm3/h mesuré Point 1 Point 2 .......... 9.5. Mesures de bruits Aucune prescription spécifique de mesure de bruit (3) = oui/non Nombre de points de mesure Nombre de campagnes de mesure (3) Si aucune mesure n'est prescrite, pas de valeur à reporter. 9.6. Mesures de vibrations Carrière non soumise à des prescriptions de mesure de vibrations (3) = oui/non Campagne du niveau de vibrations réalisée en raison de l'utilisation d'explosif (4) Nombre de points de mesure Nombre de campagnes de mesure Campagne du niveau de vibrations réalisée en raison de l'utilisation de matériel à l'origine de vibration (4) Nombre de points de mesure Nombre de campagnes de mesure (4) Si aucune campagne n'a été réalisée, pas de valeur à reporter. 9.7. Déclarations relatives à la santé et à la sécurité au travail 1. Organisme extérieur de prévention (TSS1) : Activité saisonnière (si < 4 mois en cumulé) : Oui/Non Organisme extérieur de prévention (1) Nombre de visites effectuées dans l'année (2) (1) Sélectionner l'organisme ou " structure fonctionnelle " parmi les choix de la liste déroulante renseignés dans le guide d'aide à la déclaration de l'enquête annuelle carrières disponible sur : https://www.declarationpollution.developpement-durable.gouv.fr/gerep/afficherGuideAidePopup.do?methode=lecture 2. Accidents du travail (TSS2) : □ Accident ayant entraîné un arrêt de travail supérieur à 3 jours ouvrables (3) Si accident ayant entraîné un arrêt de travail supérieur à 3 jours ouvrables, renseigner le tableau suivant : Date de l'accident : Cause principale de l'accident : Nombre cumulé de jours d'arrêt (jours ouvrables) : Arrêt de travail consolidé (Oui/Non) : (4) (3) Si aucun accident n'est survenu au cours de l'année de déclaration, laisser la case décochée et les lignes suivantes du tableau ne seront pas à remplir. https://www.declarationpollution.developpement-durable.gouv.fr/gerep/afficherGuideAidePopup.do?methode=lecture 3. Mesures d'empoussiérage (TSS3) : □ L'évaluation des risques a été réalisée Nombre de GEH (groupe d'exposition homogène) Poussières alvéolaires de quartz, cristobalite, tridimite : □ L'évaluation des risques a révélé un risque non faible (article R. 4412-13 du code du travail) Organisme accrédité intervenant : (à sélectionner parmi la liste déroulante) Nombre de prélèvements : Nombre de GEH < à 10 % VLEP (valeur limite d'exposition professionnelle) : Poussières alvéolaires totales : □ L'évaluation des risques a révélé un risque non faible (article 2 du décret n° 2013-797) Organisme accrédité ou agréé intervenant : (à sélectionner parmi la liste déroulante) Nombre total de prélèvements : Valeur minimum (en mg/m³ d'air) : Valeur maximum (en mg/m³ d'air) : Nombre de GEH > VLEP : 9.8. Données relatives à la production et à la première transformation 1. Activité extractive (TP1) : Quantité restante et accessible du gisement autorisé par l'AP, au 31 décembre en ktonnes (" réserve restante certaine ") : Substance (5) Liste des usages indicatifs des substances extraites (6) Quantité annuelle extraite (en ktonnes) Substance 1 … X ktonnes … Total (dont quantité de stériles générée) (5) Sélectionner la substance parmi les choix de la liste déroulante renseignés dans le guide d'aide à la déclaration de l'enquête annuelle carrières disponible sur : https://www.declarationpollution.developpement-durable.gouv.fr/gerep/afficherGuideAidePopup.do?methode=lecture 2. Informations relatives à la premières transformation (TP2) : □ Une activité de transformation est réalisée dans une usine ou un atelier appartenant à la société, au groupe ou au groupement d'entreprises possédant la carrière objet de l'enquête (7) Raison sociale Code postal Ville Pays Usine/Atelier alimenté par d'autres carrières Distance carrières-usine (7) Si aucune activité de transformation n'est réalisée dans une usine ou un atelier appartenant à la société, au groupe ou au groupement d'entreprises possédant la carrière objet de l'enquête, laisser la case décochée et ne pas remplir les lignes suivantes de ce tableau. Dans le cas contraire, renseigner les différents champs pour chaque usine/atelier concerné. 3. Activité de recyclage (ressources secondaires) (TP3) : □ Activité de recyclage des déchets du BTP ou de déchets inertes (8) Nature du produit à recycler Débouchés Quantité annuelle de production (en ktonnes) (8) Si aucune activité de recyclage des déchets du BTP ou de déchets inertes n'est réalisée sur la carrière objet de l'enquête, laisser la case décochée et ne pas remplir les lignes suivantes de ce tableau. Dans le cas contraire, renseigner les différents champs pour chaque produit selon les listes de produits et de débouchés proposées et rappelées dans le guide d'aide à la déclaration de l'enquête annuelle carrières disponible sur : https://www.declarationpollution.developpement-durable.gouv.fr/gerep/afficherGuideAidePopup.do?methode=lecture 4. Transport des produits expédiés (TP4) : MODALITÉ DE TRANSPORT QUANTITÉ DE MATÉRIAUX OU DE SUBSTANCES EXPÉDIÉ(E)S (EN %) Par la route Par le rail Par voie navigable Autre Matériaux > 80 mm : MODALITÉ DE TRANSPORT QUANTITÉ DE MATÉRIAUX OU DE SUBSTANCES EXPÉDIÉ(E)S (EN %) Par la route Par le rail Par voie navigable Autre Roches ornementales et de construction : MODALITÉ DE TRANSPORT QUANTITÉ DE MATÉRIAUX OU DE SUBSTANCES EXPÉDIÉ(E)S (EN %) Par la route Par le rail Par voie navigable Autre Industrie : MODALITÉ DE TRANSPORT QUANTITÉ DE MATÉRIAUX OU DE SUBSTANCES EXPÉDIÉ(E)S (EN %) Par la route Par le rail Par voie navigable Autre Autre famille d'usage (à préciser) : MODALITÉ DE TRANSPORT QUANTITÉ DE MATÉRIAUX OU DE SUBSTANCES EXPÉDIÉ(E)S (EN %) Par la route Par le rail Par voie navigable Autre Destination des produits expédiés : TYPE DE PRODUIT(S) EXPÉDIÉ(S) ET SEUILS DE DÉCLARATION (9) DÉPARTEMENTS/ÉTATS (10) TONNAGE Expédition de plus de 1 kt de granulats (0,08 à 80 mm) : Produit 1 : … Produit 2 : … … Expédition de plus de 1 kt de granulats > 80 mm : Produit 1 : … Produit 2 : … … Expédition de plus de 0,1 kt de roches ornementales ou de construction : Produit 1 : … Produit 2 : … … Expédition de plus de 0,1 kt de produits pour l'industrie : Produit 1 : … Produit 2 : … … Expédition de plus de 0,1 kt de produits pour une autre famille d'usage (à préciser) : Produit 1 : … Produit 2 : … … (9) Pour chaque grande classe de matériaux de la première colonne, sélectionner le type de produit expédié parmi les choix de la liste déroulante renseignés dans le guide d'aide à la déclaration de l'enquête annuelle carrières disponible sur : https://www.declarationpollution.developpement-durable.gouv.fr/gerep/afficherGuideAidePopup.do?methode=lecture https://www.declarationpollution.developpement-durable.gouv.fr/gerep/afficherGuideAidePopup.do?methode=lecture 10. Données spécifiques 10.1. Pour les installations : - dont les rejets de gaz à effet de serre ou de substances dommageables pour la couche d'ozone (CO2 issu de la biomasse, CO2 d'origine non-biomasse, CH4, N2O, CFC, HCFC, HFC, PFC, SF6, NF3) dépassent les valeurs fixées à l'annexe II ; - dont les rejets de composés organiques volatils (COV) font l'objet d'un plan de gestion de solvants au titre de l'article 28-1 de l'arrêté du 2 février 1998 ; - utilisant ou émettant des composés organiques volatils (COV) à mentions de danger H340, H350, H350i, H360D ou H360F ou à phrases de risques R45, R46, R49, R60 ou R61 et substances halogénées de mentions de danger H341 ou H351 ou étiquetées R40 ou R68, telles que définies dans l'arrêté du 20 avril 1994 relatif à la déclaration, la classification, l'emballage et l'étiquetage des substances ; - de combustion de puissance thermique supérieure à 20 MW, et pour les polluants suivants : oxydes d'azote (NOx/NO2), oxyde nitreux (N2O), oxydes de soufre (SOx/SO2), dioxyde de carbone (CO2) d'origine non-biomasse, dioxyde de carbone (CO2) d'origine biomasse, méthane (CH4), poussières totales ; - d'incinération d'ordures ménagères et les installations d'incinération de déchets dangereux, et pour les polluants suivants : oxydes d'azote (NOX/NO2), oxydes de soufre (SOX/SO2), chlore et composés inorganiques (en tant que HCl), fluor et composés inorganiques (en tant que HF), antimoine et ses composés (exprimés en tant que Sb), arsenic et composés (exprimés en tant que As), cadmium et composés (exprimés en tant que Cd), chrome et composés (exprimés en tant que Cr), cobalt et ses composés (exprimés en tant que Co), cuivre et composés (exprimés en tant que Cu), manganèse et composés (exprimés en tant que Mn), mercure et composés (exprimés en tant que Hg), nickel et composés (exprimés en tant que Ni), plomb et composés (exprimés en tant que Pb), PCDD + PCDF (dioxines + furannes), thallium et ses composés (exprimés en tant que Tl), vanadium et ses composés (exprimés en tant que V) ; - dont les émissions dans l'air d'oxydes de soufre et autres composés soufrés, d'oxydes d'azote et autres composés oxygénés de l'azote, d'acide chlorhydrique, d'hydrocarbures non méthaniques, solvants et autres composés volatils dépassent les seuils fixés à l'annexe II ; - de stockage de déchets non dangereux, la déclaration des rejets détaille les modes de calcul des polluants concernés comprenant les informations suivantes : 1. Informations relatives à la description de l'installation ou groupe d'installations sous forme de fiches de calcul : - informations administratives de l'installation (date d'autorisation, localisation, activité) ; - principales caractéristiques de l'installation et des procédés, notamment de dépollution ; - capacité de l'installation et volume d'activité annuel ; - hauteurs des cheminées et répartition des émissions par cheminée ; - nature, consommation, caractéristiques, notamment composition (teneur en eau, teneur en cendre, teneur en carbone, teneur en soufre) et pouvoir calorifique des combustibles utilisés ; - nature et rendement des procédés de dépollution. Les installations de stockage de déchets non dangereux fournissent également, concernant les installations de combustion du biogaz capté (torchères et équipements de valorisation), les informations suivantes : - débit de biogaz, méthode d'estimation, fréquence de la mesure et temps de fonctionnement ; - teneur en CH4 du biogaz, méthode d'estimation, fréquence de la mesure, et ceci, afin de calculer la quantité de méthane oxydé par combustion. 2. Informations relatives au calcul des émissions : Ces informations seront fournies, par groupe, installation ou groupe d'installations de même nature, en tant que de besoin : - détail des émissions de polluants par groupe d'installations de mêmes caractéristiques ; - mode de calcul des émissions de polluants et informations nécessaires à ce calcul, comme suit : d'émission (combustion) hors combustion de solvants (COVNM uniquement) de dégradation (ISDND uniquement) Quantité et caractéristiques des produits sortants (exemple : teneur en soufre, en solvants). Consommation et caractéristiques des matières premières. Composition détaillée des rejets pour les composés organiques volatils et les gaz fluorés à effet de serre. Consommation et caractéristiques des matières premières. Tonnage annuel et caractéristiques moyennes des déchets incinérés. Quantités de polluants captées pour valorisation, torchage et export. Méthode de référence. 3. Informations supplémentaires pour les installations classées relevant du système d'échange de quotas d'émission de gaz à effet de serre : - informations, données et précisions sur le calcul des émissions telles qu'elles sont énumérées à l'annexe X du règlement 601/2012 susvisé du 21 juin 2012 relatif à la surveillance et à la déclaration des émissions de gaz à effet de serre ; - émissions relevant du système d'échange de quotas d'émission de gaz à effet de serre ; - nom, avis et rapport de l'organisme vérificateur visé par le règlement 600/2012 du 21 juin 2012 concernant la vérification des déclarations d'émission de gaz à effet de serre et des déclarations relatives aux tonnes-kilomètres et l'accréditation des vérificateurs, conformément à la directive 2003/87/CE du Parlement européen et du Conseil. 10.2. Les exploitants qui déclarent des sulfonates de perfluorooctane (SPFO) fournissent également les informations suivantes : - les quantités de SPFO stockées sur site, utilisées et éliminées ; - pour les installations de traitement de surface (traitements anti-buée pour le chromage dur [VI] non décoratif et les agents tensioactifs utilisés dans des systèmes contrôlés de dépôt électrolytique), la nature des procédés utilisés en référence aux meilleures techniques disponibles. 10.3. Pour les incinérateurs de déchets non dangereux ou dangereux : le rendement et les quantités de chaleur et d'électricité produites.