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MODÈLE DE MANDAT Je, soussigné(e), , demeurant à . DONNE POUVOIR ET MANDATE , demeurant à . POUR : - effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour mon inscription sur la liste électorale. OU - effectuer en mon nom une demande de recours gracieux pour ma radiation de la liste électorale. Fait à , le Le Mandant : Le Mandataire :