Article Annexe 7-1

Annexe 7-1 Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. A.-[Partie publiée par arrêté définissant les opérations standardisées d'économies d'énergie] (*) Nom du signataire : Prénom du signataire : (*) La totalité du matériel a été installée par un tiers : □ oui □ non L'installation est nécessairement réalisée en totalité par un tiers : - lorsque la fiche requiert une qualification spécifique du professionnel installateur ; - lorsque le bénéficiaire est une personne physique. (*) Dans le cas où au moins une partie du matériel n'a pas été installée par un tiers, mes services techniques ont mis en œuvre ou achevé l'opération (ex. : installation de toutes les lampes, de toutes les pommes de douche, etc.) : □ oui □ non (*) Non concerné par ces cas (l'opération ne nécessite aucune installation de matériel) : □ (*) Cocher l'une des deux cases suivantes : à l'issue des opérations d'économies d'énergie : -que [raison sociale du demandeur] m'a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d'accompagnement, aide financière ou équivalent). Cette contribution m'a incité à réaliser cette opération d'économies d'énergie ; Fait à. C.-Professionnel ayant mis en œuvre l'opération d'économies d'énergie ou assuré sa maîtrise d'œuvre (*) Nom du signataire : Prénom du signataire : -que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ; Fait à. R1. Revenus du ménage bénéficiaire de l'opération hors opérations standardisées du secteur des transports (*) Nom du signataire : Prénom du signataire : Tableau A Fait à. BS. Bailleur social gérant des logements concernés par l'opération (*) Nom du signataire : Prénom du signataire : -que l'organisme cité ci-dessus que je représente est un organisme d'habitations à loyer modéré défini à l'article L. 411-2 du code de la construction et de l'habitation , ou un maître d'ouvrage d'insertion agréé au titre de l'article L. 365-2 du même code ou une société d'économie mixte, ou un autre bailleur mentionné aux quatrième et cinquième alinéas de l'article 41 ter de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986 tendant à favoriser l'investissement locatif, l'accession à la propriété de logements sociaux et le développement de l'offre foncière ; (*) Nombre total de ménages : -le nombre de ménages, parmi ceux concernés par l'opération, dont le logement, géré par l'organisme ci-dessus, fait l'objet d'une convention définie à l'article L. 831-1 du code de la construction ou de l'habitation : (*) Nombre de ménages habitant un logement conventionné géré par l'organisme : CD. Copropriété objet d'une subvention de l'Agence nationale de l'habitat (*) Nom du signataire : Prénom du signataire : QPV. Quartier prioritaire de la politique de la ville (*) Nom du signataire : Prénom du signataire : R2. Identification, par le bénéficiaire, des ménages concernés par l'opération et dont les revenus sont inférieurs à certains seuils (avec pièces justificatives des revenus) (*) Nom du signataire : Prénom du signataire : Nota.-Ne sont comptabilisés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie et qui sont inscrit dans la liste ci-dessous (sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation). Tableau A Liste des ménages bénéficiant de l'opération et dont les revenus sont inférieurs aux plafonds du tableau B ci-dessus (une ligne par ménage) : (*) NOMBRE DE FOYERS FISCAUX du ménage Nota 1. - Ne sont listés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie : sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation. Le représentant du ménage est, selon la pièce justificative utilisée : - le premier déclarant de chaque foyer fiscal intégré au ménage, lorsque la pièce justificative est l'avis d'imposition. Dans ce cas, un ménage a autant de représentants que de foyers fiscaux ; En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les ménages bénéficiant de l'opération. Mentions finales Les informations recueillies font l'objet de traitements informatiques pour le ministère chargé de l'énergie, sous la responsabilité de la direction générale de l'énergie et du climat, destinés au contrôle des demandes de certificats d'économies d'énergie (CEE) et à évaluer le dispositif des CEE. Dans ce cadre, vous êtes susceptible d'être contacté, à l'initiative du ministère chargé de l'énergie, pour l'évaluation ou la réalisation d'un contrôle sur place de la bonne réalisation de l'opération. En signant le présent document, vous reconnaissez votre consentement au traitement de vos données. R3. Revenus du ménage bénéficiaire d'une opération standardisée du secteur des transports