Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 10 mai 2022

ARRET 

N°257





CPAM DU HAINAUT





C/



[W]







JR





COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 10 MAI 2022



*************************************************************



N° RG 20/00073 - N° Portalis DBV4-V-B7E-HTHW



JUGEMENT DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE VALENCIENNES (Pôle Social) EN DATE DU 13 décembre 2019





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





La CPAM DU HAINAUT, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

63 rue du Rempart

BP 60499

59321 VALENCIENNES CEDEX







Représentée et plaidant par Mme Stéphanie PELMARD, dûment mandatée











ET :





INTIME





Monsieur [X] [W]

5 Grand Place

59590 RAISMES





Représenté Me Giuseppina MARRAS de la SCP DELARUE VARELA MARRAS, avocat au barreau D'AMIENS, postulant et plaidant par Me Delphine AUDENARD, avocat au barreau de VALENCIENNES, substituant











DEBATS :



A l'audience publique du 08 Février 2022 devant Madame Jocelyne RUBANTEL, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 10 Mai 2022.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 M. Maximilien COURONNE





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Madame Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Madame Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 10 Mai 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. 





*

* *



DECISION



M. [W] exerce en qualité de masseur kinésithérapeute en ayant une spécialité en neuro-réflexo-thérapie fréquentielle.



La caisse primaire d'assurance maladie (ci-après la CPAM) a procédé à un contrôle de facturation pour la période du 6 juin 2014 au 27 octobre 2016 et par décision du 16 octobre 2017, la CPAM a notifié à M. [W] un indu d'un montant de 61 688,69 euros, motivé sur le non-respect de la NGAP, le non-respect des règles de cumul entre plusieurs actes, l'abus d'actes sur des prescriptions non qualitatives, une surfacturation d'actes, l'utilisation de prescriptions obsolètes, le non-respect du nombre d'actes à réaliser lorsque celui-ci est indiqué.



Par décision du 24 avril 2018, la commission de recours amiable a rejeté le recours de M. [W] qui a alors saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Valenciennes afin d'obtenir l'annulation de la décision de la CPAM.



Par jugement du 13 décembre 2019, le tribunal de grande instance de Valenciennes, a :



débouté la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut de sa demande de jonction des procédures 18/00145 et 18/00307 ;

annulé la notification d'indu en date du 16 octobre 2017 ;

débouté la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut de l'intégralité de ses demandes ;

condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut à payer la somme de 800 euros à [X] [W] au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut aux dépens.



La CPAM du Hainaut a, le 30 décembre 2019, interjeté appel de cette décision qui lui avait été notifiée par courrier recommandé du 13 décembre 2019, dont elle a accusé réception le 18 décembre 2019.



Les parties ont été convoquées à l'audience du 18 mai 2021, date à laquelle un renvoi a été ordonné à l'audience des plaidoiries du 8 février 2022.



Par conclusions visées par le greffe le 10 mai 2021, la CPAM du Hainaut prie la cour de :



- infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions,

- dire et juger bien fondé l'indu notifié,

- condamner M. [W] aux entiers dépens.



La caisse primaire d'assurance maladie soutient en substance que la procédure de notification de l'indu est régulière, dès lors qu'elle comportait le motif et la nature des sommes réclamées, le délai de deux mois dont disposait l'assuré pour s'acquitter de la dette, les modalités pour l'assuré de saisir la commission de recours amiable et enfin, la possibilité pour lui de présenter des observations par écrit dans le même délai.

La notification de l'indu était accompagnée d'un CD Rom reprenant les tableaux détaillés de l'indu, avec indication d'un numéro attribué par patient concerné. M. [W] ayant affirmé ne pas disposer d'un lecteur de CD Rom, un mail lui a été adressé avec le tableau en pièce jointe, puis, lorsqu'il a soutenu ne pas parvenir à ouvrir cette pièce jointe, un document papier lui a été transmis.

Elle reprend les éléments du contrôle pour soutenir que la notification de l'indu est fondée.



Par conclusions reçues par le greffe le 21 juillet 2021, M. [W] prie la cour de :



- confirmer le jugement rendu le 13 décembre 2019 par le pôle social près le tribunal judiciaire de Valenciennes en ce qu'il a annulé la notification d'indu en date du 16 octobre 2017 délivrée par la CPAM du Hainaut et condamné la CPAM du Hainaut au versement d'une somme de 800 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



Y ajoutant,

- de condamner la CPAM du Hainaut au versement d'une somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile en cause d'appel,

- subsidiairement si la Cour l'estimait nécessaire, ordonner une expertise technique spécifique sur le fondement de l'article 141-2-41 du code de la sécurité sociale,



En tout état de cause, de :

- condamner la CPAM du Hainaut au versement d'une somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- la condamner aux dépens.



M [W] expose qu'il pratique la fréquence thérapie réflexe depuis 26 ans, et qu'il traite les patients de manière globale, à l'aide de trois vecteurs :

- la masso-thérapie réflexe traitant les conséquences des affections neurologiques et musculaires et les atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires bilatérales,

- la rééducation respiratoire impérative par aéro-ionisation,

- la magnéto thérapie fréquentielle avec le théraherts 20 du docteur Bourdiol.



L'alliance de ces trois éléments lui permet de traiter le patient globalement, et pas seulement sur une partie précise du corps.



Au soutien de ses demandes, M. [W] fait valoir que la phase contentieuse de recouvrement doit être précédée d'une phase pré-contentieuse qui doit s'exercer de façon contradictoire et que tel n'est pas le cas en l'espèce.



En outre, l'intimé fait valoir que la notification de payer en date du 16 octobre 2017 ne comportait pas l'ensemble des éléments exigés par l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale puisque la CPAM ne justifie pas des anomalies fondant son préjudice.



Enfin, M. [X] [W] conteste chaque motif de la décision d'indu en exposant ses arguments.



Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 





Motifs



Sur la régularité de la notification de l'indu



Pour annuler la notification de l'indu, le tribunal de grande instance a estimé que la procédure ne permettait pas d'établir l'existence de la pièce jointe à celle-ci, et qui détaillait l'ensemble des indus.



La notification de payer en date du 16 octobre 2017 était ainsi libellée :

« la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut a réalisé un contrôle de vos facturations pour la période du 6 juin 2014 au 27 octobre 2016.

Lors de cette analyse des anomalies ont été détectées :

- non-respect de la NGAP,

- non-respect des règles de cumul entre plusieurs actes,

- abus d'actes sur des prescriptions non qualitative,

- surfacturation d'actes,

- utilisation de prescriptions obsolètes,

- non-respect du nombre d'actes réalisés lorsque celui-ci est indiqué.

L'ensemble de ces anomalies entraîne un préjudice de 61 688,69 euros pour l'assurance maladie dont vous trouverez le détail en pièce jointe à la présente lettre ».



Contrairement à ce que soutient l'intimé, la procédure produite par la caisse primaire démontre clairement la transmission de cette pièce jointe.



En effet, d'une part, la notification mentionne cette pièce jointe, et les échanges de mails intervenus par suite de cette notification, établissent cette communication avec la notification.



Ainsi, dans un mail daté du 26 octobre 2017, expédié à M. [W] à 8 h 19, un agent de la caisse écrivait « ...Pour faire suite à notre communication d'hier soir, je vous prie de trouver en pièce jointe le tableau récapitulatif des dossiers en anomalies que nous vous avons envoyé par CD avec la notification d'indu datée du 16 octobre 2017 ».



Un CD Rom a bien été joint à la notification de l'indu.

La caisse primaire indique dans ses écritures, sans être contredite, que M. [W] avait contacté ses services en indiquant ne pas savoir lire le document, qui lui était alors renvoyé sous deux formats, en pièce jointe du mail.

Enfin, une impression du document lui a été remise en main propre.



Ces échanges montrent qu'à réception de la notification de payer, M. [W] n'a pas contesté la communication de la pièces jointe, mais qu'il a demandé qu'elle lui soit transmise sous un autre format, ce qui a été fait par l'envoi par mail, du document sous deux formats différents, et enfin, sous forme d'un document papier.



Dès lors, les premiers juges ont à tort considéré que l'existence de la pièce jointe n'était pas démontrée et le jugement doit être infirmé.





Sur la régularité de phase pré-contentieuse



M. [W] soutient que la caisse primaire a manqué au respect du contradictoire lors de la phase pré-contentieuse de contrôle, soutenant que le praticien objet du contrôle doit être avisé du contrôle, ainsi que de la possibilité pour les contrôleurs d'examiner les patients ou leurs dossiers.



La procédure ayant donné lieu à la notification de l'indu est fondée sur les dispositions de l'article

L 133-4 du code de la sécurité sociale, les règles issues des articles R 315-1et suivants du code de la sécurité sociale, régissant le contrôle médical, ne s'appliquent pas au présent litige, qui relève du contrôle de facturation.



Il apparaît au vu des pièces produites, que la caisse primaire d'assurance maladie avait en 2006 opéré un contrôle médical, et qu'elle avait donc dûment avisé M. [W] du contrôle, de l'examen des dossiers de ses patients, voire de certains de ses patients, prévu un entretien avec le médecin conseil.



Le présent contrôle relevant du contrôle de facturation n'est donc pas soumis à ces règles.



L'argument est rejeté.





Au fond



1°) Sur les abus d'actes sur des prescriptions non qualitatives



En vertu de l'article 5 de la NGAP « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :

a) les actes faits personnellement par un médecin

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence,

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.



Par dérogation à l'article 5 des dispositions générales, les actes du Titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur kinésithérapeute ; le médecin peut s'il souhaite préciser sa prescription qui s'impose alors au masseur kinésithérapeute.

La caisse primaire d'assurance maladie a remis en cause des facturations de soins correspondant à des prescriptions n'indiquant pas la pathologie devant être prise en compte.



M. [W] se prévaut d'une jurisprudence de la cour de cassation du 10 mars 2015, rappelant que lorsque le médecin prescripteur ne précise pas la quantité de séances de kinésithérapie qu'il estime utile, le masseur-kinésithérapeute est compétent pour déterminer le nombre de séances nécessaires, et qui constitue une application des textes précités, et qui visait une situation où le professionnel de santé avait apposé sur les ordonnances le nombre de séances devant être effectuées.



Toutefois, cette jurisprudence est étrangère au présent litige, puisqu'en l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie a remis en cause les facturations au motif qu'elles étaient basées sur des prescriptions ne mentionnant pas la nature de la pathologie devant être prise en compte.

Sont ainsi concernées des ordonnances indiquant « bilan et masso-kinésithérapie si nécessaire », « bilan et masso-kinésithérapie à type fréquence thérapie réflexe 15 séances » « séances de massage avec kinésithérapie », « l'état de santé de M. [S] justifie une prise en charge par le kinésithérapeute ».



Face à des prescriptions ne précisant pas la nature de la pathologie devant être prise en charge, il appartenait à M. [W] de se rapprocher du médecin traitant afin qu'il complète sa prescription.

M. [W] soutient qu'il était persuadé d'agir en conformité avec la nomenclature, dès lors que la caisse lui avait indiqué à compter de 2013 qu'il n'était plus nécessaire de transmettre ces bilans et des demandes d'entente préalable ou d'accord préalable, et qu'elle n'a jamais remis en cause sa pratique.



Un tel argument ne saurait prospérer, dans la mesure où le fait que la caisse n'ait pas repéré une éventuelle anomalie de facturation ne vaut pas validation d'une pratique contraire à la nomenclature.



Par ailleurs, M. [W] avait été mis en garde sur sa pratique à l'occasion d'un contrôle médical réalisé en 2006, et si le médecin conseil au terme d'un entretien avait décidé de ne pas remettre en cause les cotations contestées, la caisse avait précisé que si une prescription lui paraissait litigieuse, il devait se rapprocher du médecin pour définir les modalités exactes des soins à exécuter et faire préciser la prescription.



Ayant déjà été mis en garde sur sa pratique, M. [W] ne peut prétendre avoir ignoré les règles applicables.



M. [W] soutient par ailleurs que pour certains patients, sa pratique était justifiée par la pathologie chronique du patient, qu'il suivait depuis de nombreuses années, pour lesquels il avait eu des prescriptions antérieures, parfois précisant la nature des actes et leur nombre, que face à une nouvelle ordonnance ne déterminant pas les soins, il avait établi des bilans, et prodigué des soins dont il avait constaté l'efficacité, mais qui devaient se poursuivre.



Même si une prise en charge pour une pathologie est déjà intervenue, pour autant, et conformément à la NGAP, les soins mis en oeuvre par le masseur-kinésithérapeute peuvent être pris en charge, même si la prescription n'est ni qualitative, ni quantitative, mais sous réserve que l'indication médicale du masseur kinésithérapeute soit mentionnée.



Il résulte de l'analyse des pièces produites que l'indu notifié par la caisse primaire d'assurance maladie est fondé.



2° Sur les surfacturations



En vertu du Titre XV de la NGAP, et « sauf exceptions prévues dans le texte, les cotations d'actes de masso-kinésithérapie ne sont pas cumulables entre elles. A chaque séance s'applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause ».



La NGAP prévoit une exception à cette règle soit lorsque l'état du patient nécessite la conjonction d'un acte de rééducation respiratoire (pour un épisode aigu) et un acte de rééducation d'une autre nature.

Egalement, lorsque les actes de rééducation sont pratiqués sur des régions anatomiques différentes en application de prescriptions médicales distinctes et pour le traitement d'affections différentes, la Cour de cassation a dit qu'elles sont considérées comme étant pratiquées au cours de séances distinctes, peu important qu'elles aient lieu le même jour.



En dehors de ces exceptions, le professionnel de santé ne peut cumuler deux cotations au cours d'une même séance.



Il résulte des facturations établies par M. [W] qu'il a cumulé deux types de cotations pour une même séance, dans des conditions ne correspondant pas aux deux exceptions susvisées.

Il apparaît d'ailleurs que ces deux cotations ont été cumulées à l'initiative du praticien, sur la base du bilan de soins kinésithérapique qu'il établissait en présence d'une ordonnance non qualitative.



Là encore, ces anomalies avaient déjà été relevées par le médecin-conseil qui par courrier du 16 août 2006 avait rappelé l'interdiction de cumul des cotations, sauf exception prévue par la NGAP.



Les cotations cumulées remises en cause par la caisse primaire ne correspondent ni à l'hypothèse prévue par la NGAP, ni à l'hypothèse des soins prodigués sur des régions anatomiques différentes.



M. [W] considère que cette double cotation correspond strictement à la réalité de son activité qu'il décrit comme alliant pour chaque patient, la masso-thérapie réflexe qui selon la NGAP relève de la cotation AMK 10 et la rééducation respiratoire impérative par aéro-ionisation cotée AMK 8.



Dès lors que le remboursement des soins est demandé à l'assurance maladie, que le cumul des cotations n'est pas autorisé de manière systématique, l'indu est fondé.



3°) Sur les soins prodigués en vertu de prescriptions obsolètes



La caisse primaire d'assurance maladie a remis en cause des facturations de soins prodigués en vertu de prescriptions qui avaient été établies un an auparavant, voire deux années.



M. [W] conteste l'indu en faisant valoir qu'aucun texte ne prévoit une durée de validité limite pour une ordonnance prescrivant un suivi kinésithérapeutique.



Si la durée de validité d'une ordonnance après la date de prescription n'a pas de limite réglementaire, pour autant, la NGAP prévoit que confronté à une ordonnance ancienne, le masseur kinésithérapeute juge certes de l'adéquation de la prescription avec l'état de santé du patient, mais aussi qu'il se coordonne autant que de besoin avec le prescripteur.



L'absence de limitation de la validité de la prescription s'explique par la nature des soins prescrits, et par la nature même de la prise en charge de kinésithérapie.



Pour autant, dès lors qu'elle donne lieu à prise en charge par l'assurance maladie au titre d'une prescription, ce remboursement ne peut intervenir que si le lien entre la visée thérapeutique et les soins prodigués peut encore être établi.



Cette absence de limitation de validité n'a pas pour objet de permettre à un masseur-kinésithérapeute de traiter comme il l'entend un patient,tout en sollicitant le remboursement des actes.



L'étude des facturations de M. [W] a montré qu'il s'agit d'une pratique non pas occasionnelle, mais régulière.



Il a été ainsi relevé des facturations pour des actes effectués deux ans après l'établissement de l'ordonnance. Or, rien ne permet d'établir que le médecin prescrivant des soins en 2014 par exemple, considère qu'ils peuvent être exécutés une année, voire deux après, alors qu'entre temps, l'évolution de l'état de santé, en amélioration, ou en aggravation peut ne plus justifier les soins, ou ne plus justifier de soins de même nature.



La caisse primaire a ainsi relevé que sur la base d'une prescription de août 2013, M. [W] a facturé 24 séances entre le 1er août 2013 et le 15 novembre 2013, puis 8 séances entre le 4 février 2014 et le 27 février 2014, et enfin 12 séances en juin 2015.



L'intimé invoque une continuité des soins, argument qui ne peut être retenu, dès lors que l'arrêt des soins, puis leur reprise plusieurs mois après, voir plus d'un an après, comme dans le cas ci-dessus évoqué est contraire avec la notion de continuité des soins.



Si un masseur kinésithérapeute a pour mission d'évaluer les déficiences, les incapacités fonctionnelles et qu'il établit le diagnostic kinésithérapique et élabore le projet thérapeutique, son activité s'exerce en lien avec le médecin traitant, destinataire du bilan initial et des fiches synthétiques.

Le médecin peut intervenir en concertation avec le masseur kinésithérapeute pour demander une modification du protocole de soins ou interrompre le traitement.

La NGAP prévoit que la fiche synthétique doit être envoyée au médecin dès que sont réalisés 10 actes.

Or, en utilisant la prescription sur des durées très longues, M. [W] ne se conforme pas à ces dispositions de la NGAP.

Il indique ainsi que pour le patient 1, pour lequel le médecin avait prescrit le 12 juin 2014 30 séances, il a prodigué dans un premier temps 6 séances, puis 2, puis 3 en 2016, deux en 2017.

Ainsi, à aucun moment il n'est soumis à l'obligation de transmettre une fiche synthétique au médecin prescripteur.



Les soins prescrits par le médecin, donnant lieu à remboursement, sont réalisés par le masseur kinésithérapeute selon ses compétences propres, mais toujours en lien avec le médecin prescripteur.



En utilisant une prescription ancienne, dans des conditions qu'il définit seul, M. [W] n'est pas fondé à demander à l'assurance maladie de rembourser les soins qu'il prodigue sur cette base.



L'indu est validé.

 

4°) Sur le dépassement du nombre de séances maximales sans entente préalable



La caisse primaire a remis en cause des facturations au motif que le nombre de séances maximales était dépassé, et relève que M. [W] facture régulièrement pour tous ses clients 50 séances et plus, atteignant parfois 150 à 200 séances par patient, ce qui représente une facturation par patient trois fois supérieure à la moyenne des professionnels pour lesquels la caisse primaire règle des prises en charge.

Pour combattre ces éléments, M. [W] fait valoir que son activité ne peut être comparée à d'autres masseurs-kinésithérapeutes dès lors qu'il pratique la thérapie fréquentielle fondée sur une prise en charge globale du corps du patient, tandis que ses confrères soignent une partie seulement du corps de leurs patients.



La NGAP est d'application stricte, et les actes facturés à l'assurance maladie doivent répondre strictement à celle-ci.



M. [W] soutient que la caisse primaire d'assurance maladie a pris en compte les spécificités de sa pratique professionnelle, et l'a ainsi autorisé à coter ses actes AMK 9 + AMK 8/2, puis dans un second temps AMK 10+AMK 8/2 pour en assurer une juste rémunération, et qu'il cote ainsi ses actes depuis 2006.

Il estime ainsi que l'autorisation qui lui a été donnée par les docteur [V], [J] médecins-conseils en 2006 ne saurait être remise en cause en 2017 et ajoute qu'il aurait été ouvert à une discussion avec le service médical, si cette cotation ne semblait plus applicable.



Il soutient d'autre part que les bilans de soins de kinésithérapie lui ont permis de mettre en évidence une pathologie différente de celle ayant donné lieu à la prescription, ce qui justifierait sa cotation.



L'intimé fait reposer son argumentation sur deux courriers datés respectivement des 4 août 2006 et 16 août 2006.



Le courrier du 4 août 2006 a été signé par le directeur de la caisse primaire de Valenciennes, M. [L] et par le médecin conseil chef, le docteur [J], et faisait suite à un entretien du 28 juillet 2006, organisé dans le cadre du contrôle médical diligenté.

Ce courrier est ainsi libellé : «  (') Au cours de cet entretien, nous avons acté des sur cotations demandées pour qualité d'exécution suite à un entretien verbal avec un médecin conseil lors d'une réunion non confirmée par écrit. Nous sommes d'accord pour admettre cette explication.

 Cependant nous attendons de votre part à l'avenir une application scrupuleuse de la nomenclature. Si la prescription vous semble litigieuse, seul point où le choix de la cotation peut poser problème, il vous appartiendra de vous rapprocher du médecin traitant pour définir les modalités exactes des soins à exécuter, dans le seul intérêt du malade, et faire préciser la prescription.

Cette lettre a valeur de mise en garde. La consultation ultérieure de facturations d'actes surcotés engendrera une procédure contentieuse directe (...) »



Il se déduit simplement de ce courrier que la caisse primaire a accepté de ne pas remettre en cause les facturations examinées lors du contrôle, tout en actant le fait qu'elles étaient contraires à la NGAP, et qu'elle enjoignait à M. [W], pour l'avenir, de la suivre de manière stricte.



Contrairement à ce que prétend M. [W], ce courrier ne validait absolument pas une cotation contraire à la NGAP pour tenir compte des spécificités de sa pratique professionnelle.



De même, le courrier du docteur [V], médecin conseil, ne constitue pas une autorisation donnée à M. [W] de cumuler des cotations en toutes circonstances.

Ce courrier rappelait les dispositions de la NGAP autorisant le cumul d'une séance de kinésithérapie à visée rhumatologique avec une séance de rééducation respiratoire, rappelant que dans cette hypothèse, l'article 11 de la NGAP impose de réduire le deuxième acte, dont la cotation est la moins élevée à 50 % de son coefficient.



Il résulte des termes mêmes de ce courrier que cet échange portait sur les soins prodigués à un patient déterminé, et qu'il n'avait d'autre valeur que celle de régler la cotation applicable à ce seul patient.



L'intimé soutient encore que pour différents patients, son bilan lui a permis de constater une pathologie autre que celle ayant donné lieu à la prescription initiale.

Ce raisonnement ne peut être validé, puisque l'indication médicale s'impose.

Après établissement du bilan de soins de kinésithérapie, le médecin traitant peut établir une nouvelle prescription, et s'il ne le fait pas, la cotation qui s'impose est celle correspondant à l'indication médicale.



La caisse primaire reproche enfin à M. [W] d'avoir facturé des soins au-delà du nombre maximal de séances autorisées sans avoir sollicité d'entente préalable.



Le chapitre 5 du Titre 14 de la NGAP prévoient 14 situations de rééducation soumises à référentiel pour lesquelles au-delà d'un nombre déterminé de séances, l'accord préalable de la caisse est requis.



Les facturations contestées par la caisse primaire concernent effectivement des pathologies visées par la NGAP, et le nombre de séance excède bien le nombre au-delà duquel l'accord préalable est exigé.



Pour le patient 4, M. [W] a facturé plus de 50 séances, mais soutient qu'il est d'abord intervenu sur l'épaule gauche du patient qui avait subi une intervention chirurgicale à raison de 30 séances, puis qu'il a également prodigué des soins pour un pincement L5/S1 entrainant des douleurs dans les hanches et les membres inférieurs et ce à raison de 28 séances.

Il estime ainsi ne pas avoir dépassé le seuil justifiant l'obtention d'un accord préalable de la caisse primaire.



L'indu doit être validé dès lors que la prescription était ainsi libellée « kinésithérapie épaule gauche- conflit douleurs antérieur avec souffrance coiffe des rotateurs (fissure transfixiante du sus-épineux).



Pour le patient 10, la prescription médicale du 3 septembre 2014 porte sur des dorsalgies.

M. [W] soutient qu'il est intervenu pour des soins totalement différents, soit des soins suite à une ablation du matériel d'ostéosynthèse du poignet droit, avec pour objectif de récupérer la région cervicale, le membre supérieur droit et surtout le poignet et la main.



Dès lors que la prescription porte sur une pathologie différente, l'indu est justifié.



Pour le patient 14, M. [W] soutient que le patient était chronique de telle sorte que les soins prodigués n'étaient pas soumis à une demande d'entente préalable.

Mais là encore, cette affirmation est en contradiction avec la prescription des soins.



Pour le patient 18, l'indu est fondé sur le cumul de deux cotations, et ne relève donc pas de ce chef de contestation.



Pour le patient 19, M. [W] soutient que le patient souffrait d'une pathologie chronique n'entrant pas dans la liste limitative des soins relevant du titre 14 de la NGAP.

Dans la mesure où la prescription vise bien une des pathologies relevant du titre 14, l'indu est justifié.



Pour le patient 20, la caisse primaire d'assurance maladie a considéré que la cotation relevait d'un AMS 7,5 et non d'un AMK 10, sur un cumul de deux cotations, contraire à la NGAP et sur le fait que les soins avaient déjà été faits par un autre masseur kinésithérapeute.

L'indu a déjà été annulé au titre du cumul des deux cotations.

La caisse relevait en outre que les soins avaient déjà été effectués par un autre kinésithérapeute.

M. [W] réplique qu'il lui est impossible de savoir que son patient s'est déjà fait traiter par un autre praticien mais pour autant, l'assurance maladie n'a pas à rembourser une seconde fois des soins déjà pratiqués.

De même, M. [W] soutient qu'un patient peut souhaiter changer de professionnel de santé pour poursuivre ses soins, ce qui n'est pas contesté, mais cette situation ne doit pas conduire à faire supporter deux fois les mêmes soins à l'assurance maladie.



L'indu est donc justifié



Pour le patient 22, contrairement à ce que soutient M. [W], l'indu a été fondé sur une facturation de soins avec une prescription de plus d'un an, et l'indu a été annulé au titre de ce grief.



L'indu notifié pour le patient 38 était fondé par la caisse sur l'abus d'acte sur des prescriptions non qualitatives et dès lors, la discussion ne repose pas sur un défaut d'accord préalable.



Pour le patient 45, l'indu a été notifié en raison d'un cumul entre les cotations AMK 10 et AMK8/2.



Il résulte de cet ensemble d'éléments que l'indu notifié à M. [W] à hauteur de 61 688,69 euros est fondé, et dès lors, il convient de faire droit à la demande de la caisse primaire d'assurance maladie et de le condamner au paiement de cette somme.



Dépens



Conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, M. [W] est condamné aux dépens de l'instance.



Demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile



M. [W] qui succombe en toutes ses demandes ne peut qu'être débouté de celle qu'il formule au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS

 

La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,



Infirme en toutes ses dispositions le jugement rendu par le tribunal de grande instance de Valenciennes,



Déclare régulière la procédure de notification d'indu,



Déboute M. [W] de l'ensemble de ses demandes,



Déclare bien fondée la notification de l'indu,



Condamne en conséquence M. [W] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut la somme de 61 688,69 euros,



Le condamne aux entiers dépens de première instance et d'appel.



Le Greffier,Le Président,