TA59 · 6ème chambre — 4 juillet 2022

Vu la procédure suivante :  
 Par une requête, enregistrée le 16 octobre 2019, trois mémoires, enregistrés les 4 juin 2021, 6 août 2021, 17 septembre 2021 et un mémoire récapitulatif, enregistré le 25 septembre 2021, le centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer, représenté par Me Yahia, demande au tribunal :  
 1°) d'annuler pour excès de pouvoir la décision du 13 août 2019 par laquelle la directrice générale de l'agence régionale de santé (ARS) des Hauts-de-France lui a infligé une sanction financière d'un montant de 86 178 euros ; 
 2°) d'enjoindre à la caisse primaire d'assurance maladie Côte d'Opale de lui restituer la somme de 86 178 euros, assortie des intérêts au taux légal, à compter de la notification du jugement à intervenir, sous astreinte de 500 euros par jour de retard ; 
 3°) de mettre à la charge de l'ARS des Hauts-de-France, outre les dépens, la somme de 4 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Il soutient que :  
 -  la décision attaquée est entachée d'un vice de procédure dès lors que la sanction financière litigieuse a été prise, en méconnaissance de l'article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale, sur le fondement du rapport établi par l'unité de coordination régionale qui a substitué son appréciation à celle du médecin contrôleur ; 
 - le principe du contradictoire a été méconnu faute, d'une part, de mentionner dans la notification du rapport de contrôle le point de départ du délai mentionné à l'article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale et, d'autre part, d'exposer dans le rapport de contrôle le détail des dossiers médicaux ;  
 - la décision attaquée est entachée d'un vice de procédure dès lors que la directrice générale de l'agence régionale de santé des Hauts-de-France ne lui a pas notifié, comme le prévoit l'article R. 162-35-5 du code de la sécurité sociale, la sanction litigieuse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception ; 
 - la décision contestée est entachée d'une méconnaissance du principe d'impartialité dès lors que deux médecins, membres de l'unité de coordination régionale, ont assuré les fonctions de responsables de la préparation du programme du contrôle et participé aux opérations de contrôle sur site ainsi qu'à la rédaction du rapport de contrôle ; 
 - la décision litigieuse est illégale en raison de l'illégalité, par voie d'exception, du décret n° 2005-66 du 28 janvier 2005 qui est entaché d'incompétence négative et méconnaît l'objectif d'intelligibilité et de clarté de la norme ; 
 - s'agissant des anomalies de facturation alléguées pour les champs d'activités nos 1et 2 contrôlés, les manquements reprochés ne sont pas établis ; les facturations en " hospitalisation de jour ", d'une part, des versions par manœuvre externe réalisées dans la prise en charge de la présentation du siège, et, d'autre part, des prises en charge des patients atteints d'obésité, qui ne constituent pas des actes externes, étaient fondées ; les facturations litigieuses établies pour des prises en charge en " unité d'hospitalisation de courte durée " étaient toutes justifiées par l'état instable ou le diagnostic incertain des patients, lors de leur admission, nécessitant une surveillance médicale ; l'utilisation de toxine botulique, réduisant la douleur des patients, constitue une prise en charge médicale ; 
 - s'agissant des erreurs constatées dans le champ d'activité n° 4, les manquements reprochés ne sont pas établis ; contrairement aux médecins contrôleurs, l'Agence technique d'information et d'hospitalisation (ATIH) consultée sur le dossier " OGC n° 815 " a conclu, dans son avis, à l'application du codage Z71.3 correspondant à une surveillance négative s'agissant de patients atteints de diabète traités ; les dossiers nos 615, 616, 618, 626, 658, 762, 763, 765, 813 à 817, 824, 825, 833 à 835, 846 à 850, 861, 862 et 863, analogues au dossier n° 815, auraient dû également être codés avec le Z71.3 ; conformément aux éléments de réponse figurant sur le forum " Agora ", rubrique du site internet de l'ATIH, le codage d'insuffisances respiratoires aiguës contrôlées en diagnostics associés significatifs était justifié ; 
 - la décision attaquée est illégale dès lors qu'elle se fonde sur 89 dossiers qui ont été dispensés de concertation.  
 Par des mémoires, enregistrés les 14 mai 2021, 1er juillet 2021, et un mémoire récapitulatif, enregistré le 15 septembre 2021, l'ARS des Hauts-de-France, représentée par Me Sagalovitsch, conclut au rejet de la requête et à ce qu'il soit mis à la charge du centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer, la somme de 4 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.  
 Elle fait valoir que les moyens invoqués par le centre hospitalier requérant ne sont pas fondés.  
 Une note en délibéré, présentée par le centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer, a été enregistrée le 19 juin 2022. 
 Vu les autres pièces du dossier.  
 Vu :  
 - le code de la santé publique ; 
 - le code de la sécurité sociale ;  
 - la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 ; 
 - le décret n° 2005-66 du 28 janvier 2005 ; 
 - le décret n° 2012-969 du 20 août 2012 ; 
 - le décret n° 2017-500 du 6 avril 2017 ; 
 - l'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ; 
 - l'arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d'hospitalisation à domicile ; 
 - l'arrêté du 22 février 2008 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d'informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l'article L. 6113-8 du code de la santé publique ; 
 - l'arrêté du 16 décembre 2014 modifiant l'arrêté du 31 décembre 2004 modifié relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité d'hospitalisation à domicile et à la transmission d'informations issues de ce traitement et l'arrêté du 22 février 2008 modifié relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d'informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l'article L. 6113-8 du code de la santé publique ; 
 - le code de justice administrative. 
 Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.  
 Ont été entendus au cours de l'audience publique :  
 - le rapport de Mme Michel, conseillère, 
 - les conclusions de M. Larue, rapporteur public,  
 - les observations de Me Yahia, représentant le centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer ;  
 - et les observations de Me Lebas, substituant Me Sagalovitsch, représentant l'ARS des Hauts-de-France. 
 Considérant ce qui suit :  
 1. Le 21 juillet 2016, l'ARS des Hauts-de-France a informé le centre hospitalier du Boulogne-sur-Mer de l'organisation, au sein de son établissement, d'un contrôle externe de la tarification à l'activité. Ce contrôle, réalisé du 3 au 18 novembre 2016, qui a porté sur les facturations établies entre le 1er mars et le 31 décembre 2015 au titre de sept champs de contrôle, à savoir les " séjours avec un acte d'esthétique hors Groupe Homogène de Malades (GHM) 09Z02A chirurgie esthétique et 23Z03Z intervention de confort ", " séjours de moins de 48 heures avec mode d'entrée et mode de sortie coté à 7 ", " séjours avec ré-hospitalisation le même jour sur même site géographique ", " séjours ciblés par requête LAMDA OSCT ", " séjours avec une durée de séjour égale à 0 avec un acte pouvant être réalisé en externe ", " séjours au sein d'un groupe de racines apparentées avec proportion élevée de la racine la plus valorisée ", " séjours avec une complication ou morbidité associée (CMA) de niveau 3 ", a révélé l'existence d'erreurs de codage et de manquements aux règles de facturation dans plusieurs dossiers examinés. A la suite de ce contrôle, la directrice générale de l'ARS des Hauts-de-France a informé, le 29 mars 2019, cet établissement de son intention de lui appliquer la sanction prévue par les dispositions de l'article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale, dont le montant maximal a été fixé à 650 605,44 euros. Après avoir recueilli, les 26 avril et 24 mai 2019, les observations du centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer, la directrice générale de l'ARS des Hauts-de-France a saisi, pour avis, la commission de contrôle de la tarification d'activité qui a proposé d'infliger à l'intéressé une sanction d'un montant de 86 178 euros, correspondant exclusivement au champ de contrôle " CMA niveau 3 ". Par une décision du 13 août 2019, la directrice générale de l'ARS des Hauts-de-France, suivant cet avis, a pris à l'encontre du centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer une sanction financière d'un montant de 86 178 euros. Par la présente requête, le centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer demande l'annulation de cette sanction.  
 Sur les conclusions à fin d'annulation :  
 2. Aux termes de l'article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur à la date de la décision attaquée : " Les établissements de santé sont passibles, après qu'ils ont été mis en demeure de présenter leurs observations, d'une sanction financière en cas de manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions des articles L. 162-22-6 et L. 162-23-1, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée. / Cette sanction est prise par le directeur général de l'agence régionale de santé, à la suite d'un contrôle réalisé sur pièces et sur place par les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l'agence régionale de santé ayant la qualité de médecin ou les praticiens-conseils des organismes d'assurance maladie en application du programme de contrôle régional établi par l'agence. Le directeur général de l'agence prononce la sanction après avis d'une commission de contrôle composée à parité de représentants de l'agence et de représentants des organismes d'assurance maladie et du contrôle médical. La motivation de la sanction indique, si tel est le cas, les raisons pour lesquelles le directeur général n'a pas suivi l'avis de la commission de contrôle. La sanction est notifiée à l'établissement. / Son montant est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et du caractère réitéré des manquements () ". 
 En ce qui concerne la légalité externe : 
 3. En premier lieu, aux termes de l'article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur à la date de la décision attaquée : " L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-23-13 par tout moyen () Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les surfacturations et les sous-facturations () A l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle () " Selon l'article R. 162-35-3 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable : "  Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation () des erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, à l'origine de sommes indûment perçues, l'unité de coordination transmet () le rapport de contrôle aux caisses qui ont supporté l'indu () / Sur la base de ces éléments, l'unité de coordination adresse à la commission de contrôle et au directeur général de l'agence régionale de santé le rapport mentionné à l'article R. 162-35-2, le cas échéant les observations de l'établissement, le montant maximum de la sanction encourue () et un avis sur les observations présentées par l'établissement () ". 
 4. Si le centre hospitalier soutient que l'unité de coordination régionale des Hauts-de-France du service médical de l'assurance maladie aurait méconnu sa compétence en substituant son appréciation à celle du médecin contrôleur, il ressort toutefois des pièces du dossier et plus particulièrement de l'avis rédigé par cette unité et communiqué au centre hospitalier défendeur le 20 avril 2017, que ce service, qui n'a émis aucune proposition de sanction, s'est borné, conformément aux dispositions citées au point précédent, à apporter une réponse neutre et objective aux observations présentées par l'établissement, le 23 février 2017, sur le rapport de contrôle du 20 janvier 2017, sans substituer son appréciation sur la matérialité des manquements aux règles de facturation et des erreurs de codage constatés par le médecin contrôleur dans son rapport. Dans ces conditions, le centre hospitalier requérant n'est pas fondé à soutenir que la décision attaquée serait entachée d'irrégularité en raison de l'avis émis par l'unité de coordination régionale des Hauts-de-France. 
 5. En deuxième lieu, aux termes de l'article R. 165-35-2 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable à la date de la décision litigieuse : " () A l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent. / A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, le médecin chargé de l'organisation du contrôle transmet à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement ".  
 6. Il ressort des pièces du dossier que, par un courrier du 20 janvier 2017, réceptionné, comme en témoigne le tampon de l'établissement requérant, le 23 janvier 2017, le médecin, chargé de l'organisation du contrôle réalisé des 3 au 18 novembre 2016 au sein du centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer, a, d'une part, communiqué à cet établissement son rapport relevant les manquements en matière de facturation et de codage constatés ainsi qu'en annexes des tableaux comprenant, de manière claire et précise, pour chaque dossier, la période d'hospitalisation, les erreurs aux règles de facturation constatées mais également les montants initiaux et corrigés des actes litigieux et d'autre part, invité l'établissement à formuler ses observations sur ce rapport dans un délai de 30 jours. Si, comme le soutient le centre hospitalier, le courrier litigieux ne mentionnait pas expressément, bien qu'il le suggérât nécessairement, que ce délai commençait à courir à la date de réception du rapport, il ressort toutefois des pièces du dossier que l'établissement contrôlé a, en tout état de cause, été en mesure de présenter le 23 février 2017, soit dans le délai imparti, ses observations sur les faits qui lui étaient reprochés, sur lesquels l'unité de coordination régionale des Hauts-de-France a apporté un avis, également communiqué, le 20 avril 2017. En outre, eu égard à l'ensemble des éléments communiqués dans le courrier du 20 janvier 2017, le centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer, qui était dans la possibilité de consulter le détail des dossiers médicaux contrôlés, a été mis à même de présenter des observations utiles sur les manquements reprochés. Par suite, le moyen tiré de la méconnaissance du principe du contradictoire doit être écarté dans toutes ces branches.  
 7. En troisième lieu, l'article R. 162-35-5 du CSS dans sa version applicable à la date de la décision attaquée dispose que : " () III. - A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur général de l'agence régionale de santé prononce la sanction, la notifie à l'établissement dans un délai d'un mois par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception () ".  
 8. S'il résulte de ces dispositions que le directeur général de l'ARS est tenu de notifier la sanction infligée à un établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, les conditions de notification d'une décision sont toutefois sans incidence sur sa légalité. Dès lors, le centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer ne peut utilement invoquer le moyen tiré de l'irrégularité de la notification de la décision attaquée. 
 9. En dernier lieu, à supposer que le principe d'impartialité, principe général du droit imposant en matière de sanction à caractère de punition, une séparation des fonctions de poursuite et de sanction soit applicable aux sanctions infligées par le directeur de l'ARS sur le fondement de L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale, la circonstance que deux médecins, membres de l'unité de coordination régionale, aient assuré différentes fonctions de poursuites, à savoir les fonctions de responsables de la préparation du programme du contrôle et de membres de l'équipe de contrôle, la rédaction du rapport ayant été réalisé uniquement par le Dr A, n'est pas de nature à révéler une atteinte au principe d'impartialité, alors qu'il résulte des dispositions citées au point 2 du présent jugement que le pouvoir de sanction relève exclusivement du directeur de l'ARS après avis de la commission de contrôle. Par suite, le moyen tiré de la méconnaissance du principe d'impartialité doit être écarté. 
 En ce qui concerne la légalité interne :  
 10. Aux termes de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable en l'espèce : " Un décret en Conseil d'Etat () détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 () / Ce décret précise : / 1° Les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en œuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ; / 2° Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ; / 3° Les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie ". 
 S'agissant de l'exception tirée de l'illégalité du décret n° 2005-66 du 28 janvier 2005 : 
 11. En premier lieu, l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale prévoit, dans sa rédaction applicable à la date du litige, qu'un décret en Conseil d'Etat détermine, pour les activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 de ce code, c'est-à-dire relevant d'un financement sur la base de tarifs nationaux, qui sont exercées dans les établissements de santé dont il dresse la liste, au sein de laquelle figurent les établissements publics de santé, à l'exception de ceux qui dispensent des soins aux personnes incarcérées, les " catégories de prestations donnant lieu à facturation ". Il prévoit également que : " Ce décret précise : / 1° Les catégories de prestations d'hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en œuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale () / 3° Les modalités de facturation des prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie ".  
 12. L'article R. 162-32 du même code, pris pour l'application de ces dispositions, fixe les " catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ", notamment, dans sa rédaction applicable à la date du litige : " 1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1. / La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. / Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour () /  2° Les soins dispensés dans les services et les unités d'accueil et de traitement des urgences, à l'exception des soins dispensés au sein d'une unité d'hospitalisation de courte durée () / 5° Les soins non suivis d'une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition des moyens nécessaires à l'utilisation d'un secteur opératoire ou l'observation du patient dans un environnement hospitalier. La prise en charge des frais résultant de l'utilisation de ces moyens est assurée par des forfaits facturés pour chaque passage à l'exception des cas où le passage est réalisé dans les conditions du 2° du présent article () ". Aux termes de l'article R. 162-32-4 du même code, dans sa rédaction alors applicable : " Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les conditions d'application des articles R. 162-32 et R. 162-32-1 à chacune des prestations prises en charge par l'assurance maladie ".  
 13. Il résulte des dispositions mêmes de l'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale citées au point précédent que les catégories de prestations d'hospitalisation faisant l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie et les modalités de facturation de ces prestations ont été fixées par le décret en Conseil d'Etat pris pour l'application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale qui, à l'article R. 162-32-4 de ce code, a, sans méconnaître la compétence attribuée par le législateur, renvoyé à un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale le seul soin d'en préciser les conditions d'application à chacune des prestations prises en charge par l'assurance maladie. A cet égard, par un arrêté du 19 février 2009, remplacé à compter du 1er mars 2015 par un arrêté du 19 février 2015, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ont, en application des articles L. 162-22-6 et R. 162-32-4 du code de la sécurité sociale, déterminé la classification des prestations donnant lieu à une prise en charge des prestations d'hospitalisation. Par suite, le centre hospitalier requérant n'est pas fondé, en tout état de cause, à soutenir, par voie d'exception, que le décret du 28 janvier 2005 serait entaché d'illégalité au regard de la compétence attribuée par les dispositions L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. 
 14. En second lieu, le décret du 28 janvier 2005 ne peut, en tout état de cause, être regardé comme méconnaissant l'objectif de valeur constitutionnelle d'accessibilité et d'intelligibilité de la norme au motif, qu'il entretiendrait une confusion entre les catégories de prestations d'hospitalisation alors que ces catégories sont définies sans imprécision, ambiguïté ou obscurité par les textes règlementaires mentionnés au point précédent. 
 S'agissant l'inexactitude de la matérialité des anomalies de facturations reprochées : 
 15. Il appartient au juge administratif, saisi d'un recours tendant à l'annulation d'une sanction prise sur le fondement de l'article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale, d'apprécier lui-même, si elle est contestée devant lui, la matérialité des manquements aux règles de facturation, des erreurs de codage et du défaut de réalisation de prestations facturées qui sont reprochés à un établissement et qui fondent la sanction prise à son encontre par l'agence régionale de santé. 
 Quant aux champs d'activité nos 1 et 2 :  
 16. Il ressort des pièces du dossier que pour sanctionner la société requérante, la directrice de l'ARS des Hauts-de-France s'est exclusivement fondée sur les manquements aux règles de facturation et sur les erreurs de codage relevés lors du contrôle effectué sur les " séjours avec une complication ou morbidité associée (CMA) de niveau 3 " dit " champ d'activité n° 4 ". A cet égard, il résulte des termes mêmes de la décision attaquée, que la directrice de l'ARS des Hauts-de-France n'a " pas sanctionné " les champs d'activité nos 1 et 2 relatifs aux " séjours avec une durée de séjour égale à 0 avec un acte pouvant être réalisé en externe " et aux " séjours au sein d'un groupe de racines apparentées avec proportion élevée de la racine la plus valorisée ". Par suite, les moyens tirés de l'inexactitude matérielle des faits et de l'erreur d'appréciation commises par la directrice de l'ARS des Hauts-de-France s'agissant des champs d'activité nos 1 et 2 sont sans influence sur la légalité de la sanction attaquée.  
 Quant au champ d'activité n° 4 :  
 17. Il ressort des pièces du dossier et plus particulièrement du rapport de contrôle ainsi que de l'avis de la commission de contrôle, que sur les 237 dossiers examinés dans ce champ, 149 anomalies ont été constatées correspondant à des erreurs de codage portant sur des diagnostics principaux et sur des diagnostics associés significatifs. Au titre des anomalies relatives au codage du diagnostic principal, il a été relevé des manquements aux règles de " codage d'un symptôme au lieu de la maladie découverte ", de " codage imprécis en diagnostic principal d'une pathologie pulmonaire obstructive chronique diagnostiquée ", de " codage en diagnostic principal d'une affection alors que les critères figurant dans le guide de méthodologie de protection des informations pour coder cette pathologie ne sont pas retrouvés au dossier ", de " codage en diagnostic principal de la maladie alors qu'il s'agit d'une surveillance négative " et " codage en diagnostic principal d'un symptôme non retrouvé au dossier ". Par ailleurs, il ressort du rapport de contrôle que les manquements en matière de diagnostics associés significatifs correspondent à des " codages en diagnostics associés significatifs d'une affection alors que les critères figurant dans le guide de méthodologie de protection des informations pour coder cette pathologie ne sont pas retrouvés au dossier ", " codage d'une insuffisance rénale aiguë (N17.9) alors qu'il s'agit d'une insuffisance rénale fonctionnelle qui se code R39.2 ", " codage en diagnostics associés significatifs de mycoses opportunistes " alors qu'elles n'étaient pas liées à une pathologie débilitante, " codage en diagnostics associés significatifs d'une insuffisance respiratoire aiguë en J96.0 alors que le diagnostic principal est un état de mal asthmatique J46 ", alors qu'il n'y avait pas lieu de coder un diagnostic associé, " codage en diagnostics associés significatifs sans que l'affection ne soit retrouvée au dossier ", et des " codages en diagnostics associés significatifs d'un antécédent guéri ". 
 18.  En premier lieu, d'une part, l'annexe II de l'arrêté du 22 février 2008 relatif au recueil et au traitement des données d'activité médicale et des données de facturation correspondantes, produites par les établissements de santé publics ou privés ayant une activité en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, et à la transmission d'informations issues de ce traitement dans les conditions définies à l'article L. 6113-8 du code de la santé publique, tel que modifié par l'arrêté du 16 décembre 2014, dispose que : " Le diagnostic principal (DP) du résumé d'unité médicale (RUM)  est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale (UM), pris en charge pendant le séjour et déterminé à la sortie de  () /Il résulte de cette définition qu'un problème de santé inexistant à l'admission ou étranger au motif de celle-ci, et apparu ou découvert au cours du séjour dans l'UM, ne peut jamais être le DP. Partant de sa définition, le DP doit être déterminé conformément au guide des situations cliniques et en connaissance des possibilités de codage offertes par la 10e révision de la Classification internationale des maladies (CIM-10). Le DP peut être : / une maladie, un syndrome, un symptôme, une lésion traumatique ou une intoxication classés dans les chapitres I à XIX voire XXII1 de la CIM-10 ; / ou l'une des entités classées dans le chapitre XXI Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé (" codes Z "). En revanche, l'emploi du chapitre XX Causes externes de morbidité et de mortalité (codes commençant par les lettres V, W, X et Y) n'est pas autorisé pour le codage du DP () / Le diagnostic relié (DR) a pour rôle, en association avec le DP, de rendre compte de la prise en charge du patient () Sa détermination repose sur trois principes () le DR est une maladie chronique ou de longue durée ou un état permanent, présent au moment du séjour objet du résumé ; () /  1) Il n'y a lieu de mentionner un DR que lorsque le DP est codé avec le chapitre XXI de la CIM-10 (" codes Z ") () Le DR est une maladie chronique ou de longue durée ou un état permanent, présent au moment du séjour objet du résumé. Une maladie justifiant des soins palliatifs entre dans ce cadre () ". 
 19. D'autre part, aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale : " En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : / 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ; () / l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement ". 
 20. Il ressort des pièces du dossier, et plus particulièrement du rapport de contrôle, que certaines facturations sur les dossiers examinés dans ce champ d'activité ont été considérées comme anormales au motif qu'elles comportaient un codage " diagnostic principal " pour des diabètes anciens traités  alors qu'il s'agissait " de surveillance négative sans que les critères définis aux guides Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO) soient présents au dossier pour que l'on puisse considérer qu'il y a une rupture de la prise en charge globale du diabète avec changement de la stratégie thérapeutique. Dans ces situations le contrôle a recodé en surveillance négative du diabète (code Z) le diabète étant codé en diagnostic relié (DR) () ". Si le centre hospitalier requérant indique, en produisant un avis motivé de l'ATIH sur le dossier n° 815 qui préconise pour une patiente atteinte d'un diabète traité et hospitalisée pour un rééquilibrage diabétique, l'application du codage Z71.3, que ce dossier ainsi que les dossiers médicaux nos 615, 616, 618, 626, 658, 762, 763, 765, 813 à 817, 824, 825, 833 à 835, 846 à 850, 861, 862 et 863, tous analogues, ne pouvaient être rectifiés, après le contrôle, avec le codage " examen de contrôle après traitement d'affections autres que les tumeurs malignes " (code Z09), il n'établit toutefois pas que cette erreur de codage aurait eu une incidence sur le montant de la sanction litigieuse. Ainsi, dès lors qu'il ne résulte pas de l'instruction que la directrice de l'ARS, qui s'est fondée sur l'ensemble des manquements énumérés au point 17 du présent jugement, aurait arrêté une sanction différente du seul fait de l'erreur relative au codage appliqué dans les dossiers nos 815, 615, 616, 618, 626, 658, 762, 763, 765, 813 à 817, 824, 825, 833 à 835, 846 à 850, 861, 862 et 863, cette erreur est, par suite, sans incidence sur la légalité de la sanction en cause. 
 21. En second lieu, il ressort du rapport de contrôle communiqué le 20 janvier 2017 à l'issue du contrôle, que le centre hospitalier requérant a commis, dans le champ d'activité n° 4 examiné, une erreur de codage en appliquant un diagnostic associé significatif pour une insuffisance respiratoire aiguë développée chez un patient admis avec état de mal asthmatique alors que dans " cette situation l'insuffisance respiratoire aigüe n'est pas un problème de santé distinct supplémentaire au diagnostic principal ni une complication du diagnostic principal. Elle ne doit pas être codée ". Si pour contester l'erreur reprochée, le centre hospitalier soutient, qu'au cours de foires aux questions sur le site de l'ATIH, " G. Robert " dont la qualité n'est pas mentionnée, aurait indiqué, les 19 octobre 2015 et 9 mars 2016 " qu'un patient hospitalisé pour un état de mal asthmatique a comme DP cet état de mal asthmatique qui se code J46 () si une insuffisance respiratoire aiguë est constatée au cours du séjour et que celle-ci correspond aux critères définis dans le guide méthodologique vous pouvez enregistrer en diagnostic associé une insuffisance respiratoire aiguë ", l'existence de cette opinion ne suffit pas à remettre en cause la qualification opérée par le rapport de contrôle. Par suite, en l'absence d'éléments permettant d'établir les dires du centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer, ce dernier n'est pas fondé à soutenir que le codage diagnostic associé significatif pour une insuffisance respiratoire aiguë était justifié. 
 22. En dernier lieu, si le centre hospitalier requérant fait valoir à juste titre, qu'il n'a pas bénéficié d'une concertation, dans ce champ d'activité, sur 89 des dossiers, dont 66 ont été défavorables au codage de l'établissement, aucun texte législatif ou réglementaire ni aucun principe n'impose au médecin chargé du contrôle sur site de procéder à une concertation sur les dossiers examinés. A cet égard, il résulte de ce qui a été dit précédemment que le centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer a été mis à même de présenter des observations sur le rapport de contrôle, et notamment les 89 dossiers non concertés, le 23 février 2017. Ainsi, le centre hospitalier requérant n'est pas fondé à soutenir que la décision attaquée est illégale dès lors qu'elle est fondée sur 89 dossiers non concertés. 
 23. Il résulte de ce qui précède que les conclusions à fin d'annulation de la décision du 13 août 2019 par laquelle la directrice générale de l'ARS des Hauts-de-France a infligé au centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer une sanction financière d'un montant de 86 178 euros doivent être rejetées. 
 Sur les conclusions aux fins d'injonction :  
 24. Le présent jugement, qui rejette les conclusions à fin d'annulation de la décision attaquée, n'implique aucune mesure d'exécution. Par suite, et sans qu'il ne soit besoin d'examiner leur recevabilité, les conclusions à fin d'injonction doivent être rejetées. 
 Sur les frais liés à l'instance : 
 En ce qui concerne les dépens :  
 25. L'instance n'ayant donné lieu à aucun dépens, les conclusions présentées à ce titre par le centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer doivent, en tout état de cause, être rejetées. 
 En ce qui concerne les frais exposés et non compris dans les dépens :  
 26. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce de faire application des dispositions précitées de l'article L. 761-1 du code de justice administrative et de mettre du centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer le versement d'une somme de 1 500 euros à l'ARS des Hauts-de-France au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. 
 27. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que soit mise à la charge de l'ARS des Hauts-de-France, qui n'est pas, dans la présente instance, la partie perdante, la somme que le centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer demande au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens. 
 28. Il résulte de tout ce qui précède que la requête du centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer doit être rejetée. 
 D E C I D E : 
 Article 1  : La requête du centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer est rejetée.  
 Article 2  : Le centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer versera à l'ARS des Hauts-de-France la somme de 1 500 euros au titre des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative. 
 Article 3  : Le surplus des conclusions des parties est rejeté. 
 Article 4  : Le présent jugement sera notifié au centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer, à la caisse primaire d'assurance maladie Côte d'Opale et à l'agence régionale de santé des Hauts-de-France. 
 Copie en sera adressée à la ministre de la santé et de la prévention. 
 Délibéré après l'audience du 13 juin 2022, à laquelle siégeaient : 
 M. Jean-Michel Riou, président,  
 Mme Marion Varenne, première, conseillère, 
 Mme Christelle Michel, conseillère. 
 Rendu public par mise à disposition au greffe le 4 juillet 2022. 
 La rapporteure, 
 signé 
 C. MICHEL        
 Le président,   
 signé 
 J-M. RIOU 
           La greffière, 
          signé 
 C. VIEILLARD 
 La République mande et ordonne à la ministre de la santé et de la prévention en ce qui la concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution du présent jugement. 
 Pour expédition conforme, 
 Le greffier, 
 4