Nom, Prénom Raison sociale et N° SIRET Si société : nom du responsable chargé de participer à la médiation Adresse postale Coordonnée téléphoniques Adresse

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Nomme SELARL MJC2A, prise en la personne de Me [C] [Q], Mandataire judiciaire [Adresse 3] En qualité de mandataire judiciaire.