Article Appendice C

Formulaires DGAC 1. 2. Certificat Libératoire Autorisé 3. N° de repère du Formulaire 4. Nom et Adresse de l'Organisme : 5. Bon de commande/Contrat/Facture 6. Item / Item 7. Description/ Description 8. N° de pièce / Part No 9. Qté /Qty 10. N° série / Serial No. 11. Etat/Travaux / Status/Work 12. Remarques 13a. Certifie que les éléments identifiés ci-dessus ont été fabriqués conformément aux : (Certifies that the items identified above were manufactured in conformity to) 14a - Réservé 13b. Signature autorisée / Authorised Signature 13c. Numéro d'agrément/d'autorisation Approval/Authorisation Number 14b.- Réservé 14c.- Réservé 13d. Nom / Name 13e. Date (jj mmm aaaa) / Date (dd mmm yyyy) 14d.- Réservé 14e.- Réservé Responsabilités de l'utilisateur/installateur / User/Installer Responsibilities ATTESTATION DE CONFORMITE D'AERONEF 1 FRANCE 2 DIRECTION GENERALE DE L'AVIATION CIVILE 3 REFERENCE DE L'ATTESTATION 4 ORGANISME 5 TYPE D'AERONEF 6 REF. du CERTIFICAT DE TYPE 7 N° OU MARQUES D'IMMATRICULATION 8 N° D'IDENTIFICATION DU CONSTRUCTEUR (N° SERIE) 9 DÉTAILS MOTEUR/HÉLICE (*) 10 Modifications et/ou bulletins service (*) 11 CONSIGNES DE NAVIGABILITE 12 derogations 13 Exemptions, ecarts ou deviations (*) 14 REMARQUES 15 CERTIFICAT DE NAVIGABILITE 16 EXIGENCES SUPPLEMENTAIRES 17 ATTESTATION DE CONFORMITÉ / STATEMENT OF CONFORMITY 18 Signature 19 NOM 20 DATE (jour, mois, annee) 21 REFERENCE DE L'AGRÉMENT D'ORGANISME DE PRODUCTION III. - DGAC Form 53 CERTIFICAT DE REMISE EN SERVICE 1. Etat de fabrication 2. Direction générale de l'aviation civile 3. N° réf. de l'attestation 4. [NOM DE L'ORGANISME DE PRODUCTION AGREE] 5. Référence de l'agrément d'organisme de production : 6. Certificat de remise en service conformément au 3° du I du point 21.163 de la Partie 21*. 7. Aéronef : Type : N° de série / Immatriculation : a été entretenu comme spécifié dans le dossier de travail : 8. Description sommaire des travaux réalisés : 9. Certifie que les travaux spécifiés ont été réalisés conformément à la Partie 21 (*), et que, au vu de ces travaux, l'aéronef est prêt à être remis en service, et qu'il peut, par conséquent, être exploité en toute sécurité. 10. Nom du personnel habilité (4° du point 21.145 de la Partie 21 [*]) : 11. Signature : 12. Fait à : 13. Date : - - (jour, mois, année). IV. - DGAC Form 65 Direction Générale de l'Aviation Civile Nom de la société détentrice : Date de délivrance initiale : Pour le Ministre chargé de l'Aviation Civile, V. - DGAC Form 55a Direction Générale de l'Aviation Civile Conformément à l'arrêté du 22 novembre 2002 modifié relatif aux procédures de certification des aéronefs, produits et pièces d'aéronefs (Partie 21) et dans le respect des conditions énoncées ci-dessous, la Direction Générale de l'Aviation Civile certifie : [ nom de la société] Comme organisme de production conformément à la sous-partie G de l'annexe à l'arrêté du 22 novembre 2002 cité (Partie 21), agréé pour produire les produits, pièces et équipements énumérés sur la liste figurant dans le programme d'agrément joint et pour délivrer les certificats correspondants en utilisant les références ci-dessus. Date de délivrance initiale : Pour le Ministre chargé de l'Aviation Civile, VI. - DGAC Form 55b Direction Générale de l'Aviation Civile SECTION 1. Domaine d'activité (Scope of work) Produits/Catégories (products/categories) SECTION 2. Lieux d'établissement : (Locations) SECTION 3. PRIVILEGES (Privileges) Avant approbation de la conception du produit, une DGAC Form 1 ne peut être émise que pour démontrer la conformité. Date de délivrance initiale : Pour le Ministre chargé de l'Aviation Civile, (*) Arrêté du 22 novembre 2002 modifié relatif aux procédures de certification des aéronefs, produits et pièces d'aéronefs (Partie 21) (“Partie 21”, defined within the previously mentionned French regulation).