temporaire Indiquer les périodes pendant lesquelles Monsieur [O] [B] a été, du fait de son déficit fonctionnel temporaire dans l’incapacité totale ou partielle de poursuivre ses activités personnelles

temporaire Indiquer les périodes pendant lesquelles Monsieur [I] [W] a été, du fait de son déficit fonctionnel temporaire dans l’incapacité totale ou partielle de poursuivre ses activités personnelles

temporaire Indiquer les périodes pendant lesquelles Monsieur [D] [N] a été, du fait de son déficit fonctionnel temporaire dans l’incapacité totale ou partielle de poursuivre ses activités personnelles

temporaire Indiquer les périodes pendant lesquelles la mineure [Z] [D] a été, du fait de son déficit fonctionnel temporaire dans l'incapacité totale ou partielle de poursuivre ses activités personnelles

temporaire Indiquer les périodes pendant lesquelles Monsieur [F] [E] a été, du fait de son déficit fonctionnel temporaire dans l'incapacité totale ou partielle de poursuivre ses activités personnelles

temporaire Indiquer les périodes pendant lesquelles Mme [O] [M] épouse [D], du fait de son déficit fonctionnel temporaire a été dans l’incapacité totale ou partielle de poursuivre ses activités personnelles

dommages prévisibles pour l’évaluation d’une éventuelle provision, - Pertes de gains professionnels actuels Indiquer les périodes pendant lesquelles Madame [V] [J] a été, du fait de son déficit fonctionnel

[W] [N], du fait de son déficit fonctionnel temporaire, a été dans l’incapacité d’exercer totalement ou partiellement son activité professionnelle, et en cas d’incapacité partielle, préciser le taux et

Indiquer si, après la consolidation, la victime subit un déficit fonctionnel permanent défini comme une altération permanente d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles ou mentales, ainsi que

dommages prévisibles pour l’évaluation d’une éventuelle provision, - Pertes de gains professionnels actuels Indiquer les périodes pendant lesquelles Madame [B] [C] a été, du fait de son déficit fonctionnel

dommages prévisibles pour l'évaluation d'une éventuelle provision, - Pertes de gains professionnels actuels Indiquer les périodes pendant lesquelles Madame [M] [S] a été, du fait de son déficit fonctionnel

temporaire Indiquer les périodes pendant lesquelles Madame [G] [P] [F] a été, du fait de son déficit fonctionnel temporaire dans l’incapacité totale ou partielle de poursuivre ses activités personnelles

temporaire Indiquer les périodes pendant lesquelles Monsieur [Z] [C] a été, du fait de son déficit fonctionnel temporaire dans l’incapacité totale ou partielle de poursuivre ses activités personnelles

dommages prévisibles pour l’évaluation d’une éventuelle provision, - Pertes de gains professionnels actuels Indiquer les périodes pendant lesquelles Madame [K] [I] a été, du fait de son déficit fonctionnel

, en préciser sa durée, son importance et au besoin sa nature (le déficit fonctionnel temporaire est défini comme étant une altération temporaire d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles ou

de déficit fonctionnel antérieur, dire si le traumatisme a été la cause déclenchante du déficit fonctionnel actuel ou si celui-ci se serait de toute façon manifesté spontanément dans l’avenir ; 10°)

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