Formation initiale ou validation des acquis de l'expérience du candidat DIPLÔME PRÉPARÉ (intitulé précis) SPÉCIALITÉ éventuelle NIVEAU de certification du diplôme (1) OBTENU (oui/non) ANNÉE d'obtention PAYS de délivrance du diplôme

Article Annexe 5

—

Pourcentage du compte 655 dans le budget alloué : Le projet pédagogique : (quelques lignes par item) · Particularités du projet d’établissement · Particularités du projet pédagogique (outils ou ateliers éducatifs) Membre d’un groupement (GIE/GCSMS) OUI

Article Annexe 4-10

LEGI > ARTI > 00 > 00 > 33 > 27 > 55

Code de l'action sociale et des familles

□ non □ □ lui a fait part de ses volontés et de ses directives anticipées si un jour elle n'est plus en état de s'exprimer : oui □ non □ □ lui a remis un exemplaire de ses directives anticipées oui □ non □ Fait à le Signature du témoin : Cosignature

Article Annexe II

—

Stage validé : OUI / NON Signature de l'étudiant.....................................................................................

Article Annexe 2-1

LEGI > ARTI > 00 > 00 > 34 > 69 > 65

Code de l'action sociale et des familles

LA PERSONNE S'HABILLE SEULE Oui Non Spontanément sans avoir à lui dire, à lui rappeler, à lui expliquer, à lui montrer ?

Article 109

—

Dans le cas où les objectifs de réutilisation et de recyclage des aérogénérateurs et de leurs fondations n'ont pas été respectés : La cessation se déroule dans le cadre d'un renouvellement dûment autorisé : □ Oui □ Non L'exploitant a remis en état

LEGIARTI000026927555

—

.) : Nom directeur d'établissement : Etablissement raccordé au DMP : OUI ☐ ☐ Correspondant informatique et libertés dans l'établissement OUI ☐ ☐ Nom de la personne en charge de la demande d'expérimentation CNIL Personne

Article ANNEXE I

—

(indiquer OUI, NON, ou Système hors protocole réglementaire) Le :

Article Annexe 140-A.2

—

Type et nombre d'équipements UHF présent à bord FRÉQUENCES CONFORMITÉ AU RÈGLEMENT INTERNATIONAL OUI NON Canal 1 . . . Canal 2 . . . Canal 3 . . . Canal 4 . . . Canal 5 . . . Canal 6 . . .

LEGIARTI000028821419

—

. - Données relatives à la santé 1° Aptitude médicale et handicap éventuel : type de handicap, date de début, date de fin, taux d'incapacité, taux d'invalidité, adaptation du poste (oui ou non). 2° Accidents et maladies professionnelles.

Article D423-1-2

LEGI > ARTI > 00 > 00 > 50 > 18 > 01

Code de l'environnement

-Données relatives aux événements affectant le permis de chasser, l'autorisation de chasser ou la validation du permis de chasser : a) Mesures administratives (oui/ non) ; b) Mesures judiciaires (oui/ non) ; c) Nature de la mesure (retrait ou suspension

Article Annexe II

—

(s) antérieure(s)/en cours : oui non Si oui : Date : Organisation antidopage : Résultat (attacher AUT antérieure[s]) : S'il y a lieu, raisons pour lesquelles les thérapies alternatives ne sont pas utilisées (voir note 5) : 4.

Article Annexe 221-II-1/A.1 Partie B (1)

—

(suite) Oui Non contrôle à bord essai à bord Observations IP 12.

LEGIARTI000041944152

—

l'engin soumis à l'essai Modèle Nom MMSI Poids à vide Poids en charge Longueur Vitesse maximale Capacité et type de chargement Les caractéristiques des équipements installés à bord Type de capteurs embarqués Transmissions AIS Oui

Article Annexe I

—

confiance au président et vous l'autorisez à voter en votre nom : dater et signer ce formulaire sans cocher de case, ou 2, Vous souhaitez vous exprimer sur les résolutions : vous devez cocher une case par ligne, dater et signer. 1ère résolution : - Oui

Article Annexe 7-1

—

-[Partie publiée par arrêté définissant les opérations standardisées d'économies d'énergie] (*) Nom du signataire : Prénom du signataire : (*) La totalité du matériel a été installée par un tiers : □ oui □ non L'installation est nécessairement réalisée

Article Annexe I art. R*322-58

LEGI > ARTI > 00 > 00 > 18 > 97 > 75

Code des assurances

Vous faites confiance au président et vous l'autorisez à voter en votre nom : dater et signer ce formulaire sans cocher de case OU 2 Vous souhaitez vous exprimer sur les résolutions : vous devez cocher une case par ligne, dater et signer Oui

Article Annexe 6

—

Réceptionné selon les exigences en matière de conception applicables pour le transport de matières dangereuses : oui [classe (s) : ….........]/non (1) : 0.5.

Article Annexe 221-II-1/A.1 Partie B (2)

—

déplacement de rotor X X arrêt automatique Balancement automatique : - défaut X Paramètre considéré Alarme Extinctionautomatique 1 2 3 4 5 Oui

Article Annexe 1

—

Choix entre oui ou non Complément d'adressage (facultatif) 38 caractères alphanumériques maximum Immeuble, résidence (facultatif) 38 caractères alphanumériques maximum Voie 38 caractères alphanumériques maximum Lieu-dit 38 caractères alphanumériques

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